犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地、州、市醫(yī)療保障局，各師市醫(yī)療保障局：
??? 現(xiàn)將《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產建設兵團定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議范本》《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產建設兵團定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議范本》印發(fā)你們，供各統(tǒng)籌地區(qū)參考。
自治區(qū)醫(yī)療保障局? 兵團醫(yī)療保障局
2021年8月26日
新疆維吾爾自治區(qū) 新疆生產建設兵團
定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障
服務協(xié)議范本
甲? 方：
法定代表人：
地? 址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
乙? 方：
社會統(tǒng)一信用代碼：
法定代表人：
地? 址：
郵政編碼：
醫(yī)保辦聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
?? 為加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療服務，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)和規(guī)章，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎上，就醫(yī)療保障服務有關事宜簽訂如下協(xié)議。
第一章? 總? 則
第一條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行國家、自治區(qū)、兵團及統(tǒng)籌地區(qū)有關法律法規(guī)規(guī)章及政策規(guī)定，按本協(xié)議約定承擔各自責任，履行各自義務。甲方應根據管理服務的需要，依據與乙方簽訂的醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保協(xié)議），規(guī)范醫(yī)療服務行為，提供經辦服務，并對協(xié)議履行情況開展考核，保證參保人員更好享受醫(yī)療保障服務。乙方應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。
第二條 乙方為職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員及其他醫(yī)療保障人員提供的醫(yī)療服務適用本協(xié)議。
第三條 甲方應當完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。
乙方所提供的醫(yī)療服務應當符合衛(wèi)生健康部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍，符合藥品、醫(yī)用耗材、衛(wèi)生技術等準入要求，并按規(guī)定配備與開展診療項目相適應的衛(wèi)生技術人員和服務設施設備。
第四條 甲乙雙方應建立有效的溝通渠道，協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向甲方提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。
第五條 甲乙雙方應當依照國家、自治區(qū)、兵團及統(tǒng)籌地區(qū)有關法律法規(guī)規(guī)章及政策規(guī)定，正確行使權利。雙方有權監(jiān)督對方執(zhí)行有關法律法規(guī)政策和履約的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違紀違規(guī)行為，向對方提出合理化建議。
第六條 乙方應當建立健全醫(yī)療保障服務管理部門，配備專（兼）職醫(yī)療保障管理人員。100張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門，配備專職工作人員。乙方應明確由主要負責人（或法定代表人）對本院醫(yī)療保障工作負責，并建立符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理、財務、統(tǒng)計信息管理、醫(yī)療質量安全核心等制度。
第七條 甲方應當建立完善的內部控制制度，明確對乙方申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制，完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。
第八條 甲方應公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數據集和接口標準，乙方自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商，甲方不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。乙方應建立健全并規(guī)范管理醫(yī)療保障基礎信息數據庫，按照甲方要求傳送參保人員發(fā)生的診療服務和費用數據及其他審核結算所需信息至甲方信息系統(tǒng)，確保信息真實、準確、完整。乙方應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)向甲方全面準確的傳送醫(yī)療保障基金使用的有關數據。
第九條 甲方應做好對乙方醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，乙方應參加甲方組織的宣傳和培訓，并組織開展醫(yī)?；鹣嚓P制度、政策的培訓。
第十條 甲乙雙方應當采取多種形式開展醫(yī)療保障法律法規(guī)政策宣傳，公布咨詢電話，為參保人員提供相關的咨詢服務。乙方應在顯著位置懸掛甲方統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構標識。
第二章? 診療服務
第十一條 乙方應嚴格遵循醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門有關規(guī)定，為參保人員提供合理必要的醫(yī)藥服務，合理診療、合理收費，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
第十二條 參保人員就醫(yī)時，乙方應執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員的有效身份憑證，做到人證相符。
乙方不得以任何理由收集、留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證。乙方發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)保結算，必要時提請甲方進行核查。特殊情況按甲方有關規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 乙方應嚴格執(zhí)行入、出院和重癥監(jiān)護病房收治標準，按規(guī)定及時為符合入院指征的參保人員辦理住院手續(xù)，對符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，結算醫(yī)療保障費用。乙方不得推諉和拒絕符合入院標準的參保人員住院治療，不得為不符合入院指征的參保人員辦理住院治療，不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。參保人員在住院期間需院內轉科治療的，乙方不得中途辦理出院結算手續(xù)。
第十四條 乙方應當按照衛(wèi)生健康部門相關要求為參保人員建立就醫(yī)病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。診療記錄應當真實、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結果、診斷、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合，按要求傳輸至甲方。
第十五條 乙方可與臨床檢驗中心、醫(yī)學檢驗中心、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心等第三方服務機構簽訂協(xié)議并報甲方備案，與第三方服務機構的結算方式由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。
第十六條 乙方應當按照相關部門要求建立健全雙向轉診轉院制度，為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服務，保障參保人員享受優(yōu)質的醫(yī)療服務。
第十七條 乙方承擔門診慢特病病種（含高血壓、糖尿病等）認定職責的，應嚴格按照門診慢特病病種認定標準進行認定，不得出具虛假認定證明。乙方應加強包括高血壓、糖尿病在內的門診慢特病患者健康管理，規(guī)范診療流程和標準，保障藥品供應和合理使用，為門診慢特病患者提供優(yōu)質服務。
第十八條 乙方為異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構的，應按規(guī)定做好異地就醫(yī)政策宣傳，并提供異地就醫(yī)直接結算服務。乙方應當為異地就醫(yī)參保人員提供合理的、與本地參保人員一致的醫(yī)療服務，并執(zhí)行相關醫(yī)保異地就醫(yī)管理規(guī)定。
第十九條? 乙方應當配合甲方做好支付方式改革工作，提供相關數據信息，按時完成系統(tǒng)改造，按照支付方式改革相關要求積極做好各項工作。
第二十條 乙方經衛(wèi)生健康部門批準開展互聯(lián)網醫(yī)療服務的，應當按照衛(wèi)生健康部門批準的服務范圍提供醫(yī)療服務，并執(zhí)行互聯(lián)網醫(yī)療服務價格和管理規(guī)定，納入醫(yī)療機構實體總額預算管理。
第二十一條? 乙方應當保證參保人員知情同意權，由參保人員個人自負的醫(yī)療費用，須經參保人員或其家屬簽字同意確認（無民事行為能力或限制民事行為能力的患者應當由其監(jiān)護人簽字確認），急診、搶救等特殊情形除外。
第二十二條 乙方應為參保人員提供費用查詢服務或渠道，為參保人員辦理費用結算及出院手續(xù)時，應提供費用結算單、費用清單、有效票據等，并承擔其解釋工作。
第三章? 藥品、醫(yī)用耗材和診療項目
第二十三條? 甲乙雙方應嚴格按照現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務項目目錄，以及本統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保支付政策，為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務。甲方應指導乙方做好相關目錄的對應工作，乙方應優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄內的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目。
第二十四條? 乙方應按規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，在自治區(qū)及兵團藥品采購管理平臺上采購醫(yī)保目錄內藥品、醫(yī)用耗材，嚴格按照有關規(guī)定使用、管理，優(yōu)先使用集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材，確保供應。同時建立“進、銷、存”電子臺賬，留存相關憑證。購進記錄一般應包含通用名稱、編碼、劑型（型號）、規(guī)格、生產廠商（中藥材標明產地）、有效期、批準文號、數量、價格、批號、生產日期等信息，確保其使用的可追溯性。
第二十五條 乙方應當規(guī)范用藥管理，納入醫(yī)保支付的藥品應執(zhí)行目錄內藥品限定支付范圍規(guī)定并留存用藥依據。
乙方應當執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員憑處方要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。
第二十六條? 乙方應建立本機構藥品目錄與醫(yī)保目錄調整聯(lián)動機制，根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時調整、配備、合理使用國家醫(yī)保目錄藥品。不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構用藥目錄限制、藥占比、藥事會等為由影響目錄內藥品，特別是國家談判藥品、集中帶量采購藥品、醫(yī)用耗材的配備、使用。乙方必須合理備藥，保障參保人員多元化用藥需求。乙方應當細化采購、使用、結算等各項管理措施，加強使用管理，對費用高、用量大的藥品要進行重點監(jiān)控和分析，并做好對參?；颊叩尼t(yī)保政策宣傳解讀工作。
第二十七條 乙方經藥品監(jiān)管部門批準生產和使用的醫(yī)療機構制劑，按相關規(guī)定限于乙方及特定醫(yī)療機構使用。
第二十八條 乙方使用物理治療與康復項目、中醫(yī)診療項目、精神科診療項目、口腔科治療等項目應嚴格掌握適應癥，病程記錄應明確記錄輔助檢查的必要性并有結果分析。乙方應建立治療臺賬，明確記錄治療部位、次數、療程和治療目的等。
第二十九條? 乙方應嚴格掌握各種檢查和治療項目使用的適應癥和禁忌癥。不得將大型儀器檢查項目、臨床“套餐式”檢查等作為常規(guī)檢查。
乙方應當按照相關部門要求，利用參保人員在其他醫(yī)療機構所做的檢查化驗結果，避免因不必要的重復檢查而增加參保人員負擔。
第四章? 信息系統(tǒng)
第三十條 甲方負責指導、協(xié)調乙方進行醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接入工作，乙方應當具備必要完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（即HIS系統(tǒng)），配備醫(yī)保聯(lián)網相關的設備設施，經甲方驗收系統(tǒng)合格后實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接。乙方與甲方連接的信息系統(tǒng)在與其他外部網絡聯(lián)網時要采用有效的安全隔離措施，保證乙方的網絡與互聯(lián)網物理隔離。乙方因系統(tǒng)升級、更換硬件等原因重新安裝信息系統(tǒng)時，需到甲方備案，并經甲方重新驗收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接。
未經甲方允許，不得將定點范圍以外或未向甲方備案的終端設備接入醫(yī)療保障信息網絡。
乙方應按照要求規(guī)范使用視頻監(jiān)控、實名制監(jiān)管等系統(tǒng)。
第三十一條 甲方按照國家、自治區(qū)及兵團要求建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、疾病病種等基礎數據庫，按規(guī)定執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。乙方應做好編碼對接和維護工作?；A數據庫信息需乙方提供的，乙方應當準確真實提供，并做好院內信息系統(tǒng)與甲方數據信息準確對應。
甲方更新的醫(yī)保數據庫應及時通知乙方，乙方應當及時更新維護本地系統(tǒng)。
第三十二條 甲乙雙方應當嚴格遵守國家、自治區(qū)、兵團及本統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)安全管理的相關規(guī)定，建立信息安全體系，采取有效措施保護參保人員信息。
第三十三條 甲乙雙方應當制定應急預案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須啟動應急預案并及時通知對方，保障參保人員就醫(yī)。
第五章? 醫(yī)療費用結算
第三十四條 乙方應嚴格執(zhí)行國家、自治區(qū)醫(yī)療服務項目價格政策和醫(yī)藥價格政策。乙方提供的醫(yī)療服務在自治區(qū)醫(yī)療服務價格規(guī)范中已有明確規(guī)定的，按標準執(zhí)行，不得套用、提高收費標準或分解收費，并嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。公立醫(yī)療機構提供的不在自治區(qū)醫(yī)療服務價格規(guī)范中的醫(yī)療服務，不得收費；非公立非營利性醫(yī)療機構和營利性醫(yī)療機構提供的不在自治區(qū)醫(yī)療服務價格規(guī)范中的醫(yī)療服務，其價格實行市場調節(jié)價，其費用不納入醫(yī)保支付范圍。
公立醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材“零差率”銷售政策。鼓勵非公立醫(yī)療機構執(zhí)行“零差率”銷售政策，非公立醫(yī)療機構供應的藥品和醫(yī)用耗材價格高于自治區(qū)采購管理平臺價格時，醫(yī)?；鸢凑詹桓哂谄脚_價格支付；供應的藥品和醫(yī)用耗材價格低于或等于自治區(qū)藥品采購管理平臺價格時，醫(yī)保基金按照實際銷售價格支付。
乙方應遵守執(zhí)行價格有關法律法規(guī)和醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，公示所有醫(yī)藥價格與收費標準。
第三十五條 乙方應按規(guī)定為參保人員及時結算醫(yī)療費用。實時結算時，參保人員只需按規(guī)定交納應當由個人承擔的費用，乙方應當開具醫(yī)療收費專用票據。其余合規(guī)費用由甲方按統(tǒng)籌地區(qū)付費方式有關規(guī)定向乙方結算支付。
第三十六條 乙方應當按甲方規(guī)定的程序與時限，向甲方申報醫(yī)保費用，并留存相關資料備查。
未經甲方批準，乙方不得將新增執(zhí)業(yè)地、分支機構或其他機構的醫(yī)療費用納入申報結算范圍。
第三十七條 甲方可通過智能審核、實時監(jiān)控、人工復審和現(xiàn)場檢查等方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，對乙方進行定期和不定期稽查審核。發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應告知乙方并說明理由。乙方應在規(guī)定時限內向甲方做出說明，逾期不說明的，甲方可拒付有關費用。甲方可根據實際情況進行進一步核實，對核實的不合規(guī)費用，甲方按規(guī)定進行扣減。
甲方應自乙方提出結算申請之日起30個工作日內向乙方撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。甲乙雙方建立基金收付對賬機制，定期核對賬目。雙方應積極完善結算系統(tǒng)，實現(xiàn)單據系統(tǒng)內上傳。
為保證乙方嚴格履行協(xié)議，確保醫(yī)療服務質量，維護醫(yī)?；鸢踩?，甲方可按一定比例對確認的撥付費用進行預留，作為質量保證金，根據年度考核結果支付。
第三十八條 甲方綜合考慮實際醫(yī)療服務情況變化對乙方年度醫(yī)保定額作出合理調整。對合理發(fā)生的談判藥品費用及時足額撥付。20XX年度相關定額如下：
表格（各統(tǒng)籌地區(qū)確定）
第三十九條 甲方對乙方申報的結算數據開展智能審核，乙方應配合甲方開展醫(yī)保智能審核工作。設定智能審核規(guī)則時，甲方應征求乙方的意見，規(guī)則啟用前要告知乙方。
第四十條 乙方要暢通集中帶量采購中選藥品進院渠道，將中選藥品納入乙方采購用藥目錄，確保優(yōu)先使用，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構用藥品種規(guī)格數量、藥事委員會評審等為由影響中選藥品的合理使用和供應保障。乙方要加強對臨床醫(yī)師的培訓引導，優(yōu)先使用中選藥品，確保協(xié)議期內藥品采購達到協(xié)議約定量。
乙方需按集中采購藥品和醫(yī)用耗材配送入庫情況，及時與藥品配送企業(yè)進行結算，從驗收合格入庫到付款不得超過30天。乙方應按采購合同約定時間及時結清貨款，結清時間不得超過交貨驗收合格后次月底。并按規(guī)定向甲方報送醫(yī)?；饟芨妒褂煤拓浛罱Y算情況。
第四十一條 甲方可對符合條件的醫(yī)療機構建立預付金制度，根據乙方上年度醫(yī)保費用總額指標預撥一定額度預付金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可按國家規(guī)定預撥專項資金。
第四十二條 甲方應按照風險共擔原則，建立健全基金動態(tài)調整及激勵約束機制。
對甲方不予支付的費用、乙方按協(xié)議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，乙方不得作為欠費處理。
國家、自治區(qū)及兵團藥品集中帶量采購工作中醫(yī)保結余留用資金按有關文件要求執(zhí)行。
第四十三條? 因發(fā)生重大政策調整、影響范圍較大的突發(fā)事件、乙方服務量增幅較大等情況導致醫(yī)保費用變化較大的，甲方可按規(guī)定調整結算指標。
第四十四條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)保費用結算的，經鑒定確認乙方有責任的，乙方責任范圍內醫(yī)保費用甲方不予支付，已經支付的，乙方應予以退回。
對于乙方信息維護對應不正確發(fā)生的錯誤費用，由乙方承擔。
第四十五條 甲方在已支付的醫(yī)療費用中，發(fā)現(xiàn)乙方虛假申報或違反規(guī)定的，甲方有權追溯并對違規(guī)費用進行扣除，涉嫌欺詐騙保的，按相關法律法規(guī)規(guī)定處理。乙方有權要求甲方對乙方違規(guī)費用的處理進行解釋說明，有權申請復核和第三方評審。
第六章? 協(xié)議監(jiān)督
第四十六條 甲乙雙方按照國家、自治區(qū)、兵團及統(tǒng)籌地區(qū)相關規(guī)定，共同管控醫(yī)保醫(yī)療服務，互相監(jiān)督，根據協(xié)議約定嚴格履行各自職責，服務參保人員，保證基金安全。
甲方對乙方納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)藥費用進行稽查審核，乙方主要對甲方按協(xié)議約定支付醫(yī)療保障待遇或者費用進行監(jiān)督。
第四十七條 乙方應加強內部科室和醫(yī)務人員的管理，防止服務不足和過度醫(yī)療，保證服務質量和參保人員權益。不得以醫(yī)保費用為由推諉拒收病人，不得將超過指標控制的醫(yī)療費用轉嫁給參保人員。
乙方應當根據本協(xié)議的要求建立院內醫(yī)療費用管理制度，建立健全考核評價體系，組織開展醫(yī)療保障相關制度的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，對內部科室和醫(yī)務人員發(fā)生的醫(yī)療保障費用定期進行分析審核，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為，確保申請結算的材料真實，費用合法合規(guī)。發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金安全的情況，應及時向甲方報告。
第四十八條 甲方可利用醫(yī)保智能審核等技術手段審核乙方醫(yī)療費用，如發(fā)現(xiàn)乙方有界定清楚的違規(guī)行為，甲方可直接進行處理；甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點時，應及時反饋至乙方，乙方應當及時處理，不得影響參保人員結算。
第四十九條 甲方自行或委托第三方對乙方履行醫(yī)保協(xié)議情況進行稽查審核，應提前3個工作日發(fā)出書面通知，但因舉報、緊急情況或甲方認為提前通知會影響稽查審核的除外。相關工作人員應主動出示工作證或相關證明，稽查審核結果應以書面（或網上推送的）形式反饋給乙方。甲方及其委托的第三方應對乙方提供的材料予以保密。
乙方應當對甲方在稽查審核中查閱、復制、提取有關資料及詢問當事人等予以配合，確保向甲方提供的資料真實、準確、完整。乙方對稽查審核結果保留申訴權的前提下，須對稽查審核結果當場進行簽字確認。
第五十條 甲方應制定并公布考核辦法，將協(xié)議內容及乙方采購使用集中帶量采購品種、醫(yī)保目錄內品種、談判藥品種等情況和診療服務項目及耗材使用情況納入考核范圍，促進藥品和醫(yī)用耗材合理使用，保障臨床需求。根據相關規(guī)定對乙方協(xié)議履行情況進行考核，考核結果與本年度質量保證金返還、年終清算、結余留用、次年總額指標和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第五十一條 甲方對乙方提供的異地就醫(yī)直接結算服務與本地就醫(yī)服務一并納入監(jiān)督考核，違約行為按本協(xié)議相關條款處理。對其他統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門委托甲方對乙方實行稽查審核的，乙方應予以配合。
第五十二條 甲方應建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度，乙方應加強對醫(yī)師開具處方的資格核定管理，開展處方審核和處方點評，強化談判藥品的使用管理，應加強對醫(yī)師培訓、考核和日常管理，醫(yī)保醫(yī)師應依據衛(wèi)生行政部門的執(zhí)業(yè)范圍、類別和醫(yī)保的管理要求開展醫(yī)藥服務，對納入醫(yī)保醫(yī)師庫的醫(yī)務人員所開展的符合規(guī)定的醫(yī)療服務費用，甲方予以支付。
第七章? 違約責任
第五十三條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：
1.未及時告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；
2.未按協(xié)議規(guī)定進行醫(yī)療費用結算的；
3.工作人員違反工作紀律規(guī)定的；
4.其他違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。
第五十四條? 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理：
1.醫(yī)療費用異常增長的；
2.未按甲方要求提供資料的；
3.未按規(guī)定向參保人員提供費用明細清單、出院結算單、有效費用票據等資料或不履行知情同意手續(xù)的；
4.未及時處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的；
5.未遵守國家、自治區(qū)、兵團及本統(tǒng)籌地區(qū)關于藥品或醫(yī)用耗材集中采購和使用管理規(guī)定的；
6.其他未按協(xié)議要求落實管理措施，且未造成基金損失的。
第五十五條 乙方有下列違約情形之一的，甲方視情節(jié)輕重可予以暫緩或不予撥付費用、追回違約費用、要求支付違約金、扣除質量保證金、核減總控指標額度、中止協(xié)議等處理。
【醫(yī)保服務資質方面】
1.超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務的；
2.將科室承包、出租給個人或其他機構的；
3.未建立醫(yī)療保障基金使用管理制度或管理制度不健全、管理混亂的；
4.發(fā)生總則第四條變更內容，未在有關部門批準變更之日起30個工作日內向甲方履行變更備案手續(xù)的；
5.未按集中帶量采購合同約定時間及時結清貨款的。
【診療服務方面】
6.未有效核驗參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；
7.拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，或拒收、推諉病人，減少服務、限定醫(yī)療費用或降低服務標準的；
8.開展虛假宣傳、違規(guī)減免自負費用、返現(xiàn)回扣、贈送禮品等方式，誘導參保人員醫(yī)療消費的；
9.分解住院、掛床住院，或將不符合入院指征的參保人員收治入院，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；
10.收治外傷住院病人時，病歷不真實記錄受傷原因或記錄不明確，將應由第三方承擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付的。
【藥品和診療項目方面】
11.違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應癥用藥，將無指征超療程或超劑量用藥等納入醫(yī)保結算范圍的；
12.違反統(tǒng)籌地區(qū)相關規(guī)定，參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項目出院的；
13.違反診療規(guī)范為參保人員過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥及提供其他不必要的醫(yī)療服務，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；
14.違反有關部門規(guī)定配置使用醫(yī)療儀器設備、增加床位等，并納入醫(yī)?；鹬Ц兜摹?
【醫(yī)療費用結算方面】
15.藥品或醫(yī)用耗材等違反規(guī)定加價銷售或違反其他價格規(guī)定的；
16.未按照病種結算適用范圍及認定標準進行上報，造成結算標準偏高的；
17.發(fā)生重復收取、分解收取、超標準收取費用的；
18.違反甲方規(guī)定，誘導參保人員在住院期間到門診繳費、藥店購藥或另設自付賬號交費的；
19.對乙方按協(xié)議應分擔的合理超支醫(yī)療費用、違規(guī)扣除費用等，未按財務會計制度規(guī)定及時銷賬的。
【信息傳輸方面】
20.信息系統(tǒng)未達到甲方要求，未按照甲方提供的接口規(guī)范進行程序開發(fā)和改造，或未按甲方要求上傳信息的；
21.未按規(guī)定保管財務賬目、記賬憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等涉及基金使用相關資料，未進行信息化管理并按要求傳輸相關數據或不能做到賬賬相符、賬實相符的；串換醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施的；
22.乙方提供的票據、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結果、診斷及病程記錄等不吻合，或與實際使用情況不一致的；
23.未經甲方允許，隨意修改服務器和網絡配置或擅自修改HIS收費系統(tǒng)中關于醫(yī)療保障相關數據，或醫(yī)療保障結算數據與實際不符的；
24.未按要求提供相關資料，拒絕、阻礙稽查審核的；
25.集中采購藥品定點醫(yī)療機構逾期不按時支付配送企業(yè)回款的，將予以約談、警告并限時回款，到期仍未回款的，暫停醫(yī)保費用的結算并納入誠信管理，確認回款后恢復正常結算。
第五十六條 乙方發(fā)生第五十五條中行為且性質惡劣，造成醫(yī)療保障基金重大損失或社會影響嚴重的，或乙方有下列違約情形之一的，甲方做出解除協(xié)議處理，對已支付的違約費用予以追回，并按約定支付違約金并扣除質量保證金：
1.為參保人套取個人賬戶資金的；
2.為非定點醫(yī)療機構（與定點醫(yī)療機構簽訂合同報醫(yī)保經辦機構備案的第三方服務機構除外）或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的；
3.被吊銷、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
4.法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
5.以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
6.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
7.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
8.經醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
9.經其他行業(yè)監(jiān)管部門查處，存在與醫(yī)?；鹬Ц队嘘P的違法違規(guī)行為的；
10.其他造成醫(yī)療保障基金損失的行為或違反本協(xié)議約定的行為的；
11.誘導或者協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院，提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費用票據；
12.串換醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施等；
13.通過偽造、變造、隱匿、惡意涂改、擅自銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學證明、財務票據或憑證、電子信息等，虛構基金支付的；
14.涉嫌為參保人員騙取醫(yī)療保障基金提供方便；
15.為參保人員出具門診慢特病虛假認定證明的。
第五十七條 定點醫(yī)療機構人員有違反醫(yī)保協(xié)議的，可給予警告；情節(jié)較重的，暫停其提供醫(yī)療保障服務3個月至1年；情節(jié)嚴重的，暫停其提供醫(yī)療保障服務1年至2年；情節(jié)特別嚴重的，終止其提供醫(yī)療保障服務。
第五十八條 在協(xié)議履行期內，乙方某科室有超過五分之一比例（不足1人按1人計算）的醫(yī)師被甲方暫停醫(yī)保結算資格或終止購買其提供的醫(yī)療服務，甲方可中止或終止支付該科室提供的醫(yī)療服務。
第五十九條 經查實，乙方具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的，甲方可提請有關部門將違反本協(xié)議的機構、企業(yè)和個人納入醫(yī)保領域失信聯(lián)合懲戒對象名單，并按相關規(guī)定進行處理。
第六十條 甲方或乙方違規(guī)泄露參保人員信息的，按有關法律法規(guī)規(guī)定處理。
第六十一條 乙方違反協(xié)議約定，涉嫌欺詐騙保的，甲方應當提請違法行為發(fā)生地的醫(yī)療保障行政部門進行行政處罰。涉嫌違法犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
第六十二條 乙方與除甲方以外的多個醫(yī)療保障經辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，因違法違規(guī)被其他醫(yī)療保障經辦機構給予協(xié)議處理或者被各級醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰的，甲方可以根據乙方違法違規(guī)行為的內容按本協(xié)議處理。
第六十三條 乙方存在違約行為的，甲方可對乙方及相關責任人員進行約談，要求乙方限期整改，并可通報乙方違約行為。
第八章 協(xié)議的中止與終止
第六十四條 有下列情形之一的，本協(xié)議中止履行：
1.雙方協(xié)商一致的；
2.根據日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
3.未按規(guī)定向經辦機構及醫(yī)療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；
4.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。
協(xié)議履行期間，雙方需中止協(xié)議的，應提前30日通知對方（協(xié)議明確立即中止的除外）。中止醫(yī)保協(xié)議時間原則不得超過180日，定點醫(yī)療機構在協(xié)議中止超過180日后仍未繼續(xù)履行協(xié)議的，原則上協(xié)議自動終止。
第六十五條 有下列情形之一的，本協(xié)議終止，包括第五十六條規(guī)定的解除協(xié)議情形和本條規(guī)定終止情形：
1.雙方協(xié)商一致的；
2.發(fā)生第五十六條所述情形的；
3.醫(yī)保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
4.定點醫(yī)療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經辦機構申請中止協(xié)議的；
5.醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構在監(jiān)督執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在明顯違法違規(guī)行為或可能造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的；
6.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
7.協(xié)議期滿，未按甲方要求續(xù)簽協(xié)議的；
8.法律、法規(guī)及自治區(qū)、兵團、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定的其他情形。
協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應提前30天通知對方（協(xié)議明確立即終止的除外）。
第九章 附? 則
第六十六條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調整的，應按新的規(guī)定執(zhí)行。針對調整部分，甲乙雙方應當按照新規(guī)定對本協(xié)議進行修改和補充，其效力與本協(xié)議等同。
第六十七條 乙方對協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決；協(xié)商未果的，可以申請同級醫(yī)療保障行政部門進行協(xié)調處理；對協(xié)調處理結果不服的，可依法申請行政復議或直接提起行政訴訟。
第六十八條 甲乙雙方可根據本地區(qū)實際情況、醫(yī)保管理需要或者醫(yī)保政策變化及具體結算約定等，簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議為本協(xié)議的組成部分，具有同等法律效力。
第六十九條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。
第七十條 本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各持一份，經甲乙雙方簽字蓋章后生效。協(xié)議文本報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
第七十一條 乙方為生育保險參保人員等甲方管理服務的醫(yī)療保障對象提供醫(yī)療服務的，參照本協(xié)議執(zhí)行。
甲方（公章）： 乙方（公章）：
法定代表人（簽章）： 法定代表人（簽章）：
年? 月? 日 年? 月? 日?
內部資料
注意保管
新疆維吾爾自治區(qū) 新疆生產建設兵團定點零售藥店醫(yī)療保障
服務協(xié)議范本
甲? 方：
法定代表人：
地? 址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
乙方：
法定代表人（簽章）：
統(tǒng)一社會信用代碼：?
國家平臺賦碼：
地址：
醫(yī)保負責人：
聯(lián)系電話：
為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療服務，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)和自治區(qū)、兵團醫(yī)療保障管理相關政策規(guī)定，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎上，就醫(yī)療保障服務有關事宜簽訂如下協(xié)議。
第一章? 總? 則
第一條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行國家、自治區(qū)、兵團及統(tǒng)籌地區(qū)有關法律法規(guī)規(guī)章及政策規(guī)定，按本協(xié)議約定承擔各自責任，履行各自義務。甲方應根據管理服務的需要，依據與乙方簽訂的醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保協(xié)議），規(guī)范醫(yī)療服務行為，提供經辦服務，并對協(xié)議履行情況開展考核，保證參保人員更好享受基本醫(yī)保服務。乙方應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。
第二條 乙方為職工、居民基本醫(yī)保參保人員、異地就醫(yī)人員及其他醫(yī)療保障人員提供的醫(yī)療服務適用本協(xié)議。
第三條 甲方應當完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。
第四條 甲乙雙方應建立有效的溝通渠道，協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址、銀行賬戶重要信息發(fā)生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向甲方提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。
第五條 甲乙雙方應當依照國家、自治區(qū)及兵團相關法律法規(guī)及政策規(guī)定，正確行使各自權利和義務，監(jiān)督對方執(zhí)行有關政策法規(guī)和履行職責的情況，舉報或投訴對方及其工作人員的違法違約行為，向對方提出合理化建議。
第六條 乙方應根據有關法律法規(guī)及政策規(guī)定制定內部管理制度，要有做好定點服務工作的計劃和措施，配備專職管理人員，應明確由主要負責人（或法定代表人）對醫(yī)療保障工作負責。
第七條 甲方應當建立完善的內部控制制度，明確對乙方申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制，完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度。
第八條 甲方應公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數據集和接口標準，乙方自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商，甲方不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。乙方應建立健全并規(guī)范管理醫(yī)療保障基礎信息數據庫，按照甲方要求傳送參保人員發(fā)生的相關費用數據及其他審核結算所需信息按甲方要求傳輸至甲方信息系統(tǒng)，確保信息真實、準確、完整。
第九條 甲方應做好對乙方醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，乙方應參加甲方組織的宣傳和培訓，并組織開展醫(yī)?；鹣嚓P制度、政策的培訓。
第十條 甲乙雙方應當采取多種形式開展醫(yī)療保障法律法規(guī)政策宣傳，公布咨詢電話，為參保人員提供相關的咨詢服務。乙方應在顯著位置懸掛甲方定點零售藥店標識。
第二章 甲方權利和義務
第十一條 甲方有權掌握乙方的運行管理情況，從乙方獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。
第十二條 甲方應及時向乙方通報基本醫(yī)療保障政策和經辦管理制度、操作流程的變化情況并為乙方提供醫(yī)保咨詢、查詢服務。
第十三條 甲方應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。
第十四條 甲方應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對乙方進行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向乙方撥付醫(yī)保費用，辦理暫付事宜。甲方應當依法依規(guī)支付參保人員在乙方發(fā)生的藥品費用。
甲方應自乙方提出結算申請之日起30個工作日內向乙方撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。
甲乙雙方建立基金收付對賬機制，定期核對賬目。雙方應積極完善結算系統(tǒng)，實現(xiàn)單據系統(tǒng)內上傳。
第十五條 乙方經審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用，甲方不予支付。
第十六條 甲方應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
第十七條 甲方應向乙方提供醫(yī)療保障宣傳內容及資料。
第三章 乙方權利和義務
第十八條 乙方具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫(yī)保結算費用，對甲方履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權利。
第十九條 乙方應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結算等服務。
甲方不予支付的費用、乙方按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，乙方不得作為醫(yī)保欠費處理。
第二十條 乙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵在自治區(qū)、兵團藥品采購平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。鼓勵乙方積極參與藥品集中帶量采購，集中帶量采購藥品必須通過自治區(qū)、兵團藥品采購管理平臺采購。
第二十一條 乙方要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守自治區(qū)及兵團醫(yī)保行政部門制定的藥品價格政策，并嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。
第二十二條 乙方應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，乙方藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。乙方可憑定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品。
第二十三條 乙方應定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時糾正醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范的行為。
第二十四條 乙方應按要求及時如實向甲方上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向甲方上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。
第二十五條 乙方應當配合甲方開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。
第二十六條 乙方提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。乙方應為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結算單據和相關資料，打印《醫(yī)療保險個人賬戶結算單》一式兩份，一份交參保人員，一份經參保人員簽名后與打印的電子銷售明細一一對應裝訂，由定點零售藥店留存?zhèn)洳椋ㄟB鎖機構定點零售藥店應留存在定點零售藥店內）。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
第二十七條 乙方應將參保人員醫(yī)保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備甲方核查。
第二十八條 乙方應為參保人員提供修改密碼和個人賬戶余額查詢等服務工作，修改密碼時必須核實持卡人本人身份信息。
第二十九條 乙方應在藥店的醒目位置懸掛《藥品經營企業(yè)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》等證照。
第三十條? 乙方從事藥品質量管理、處方調配等崗位的工作人員應是經過專業(yè)培訓，并持有相關資質的人員。
第三十一條 乙方不得在經營場所內擺放及銷售化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，不得使用醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證結算營養(yǎng)保健品。
第三十二條 乙方應按照醫(yī)療保障部門相關政策規(guī)定做好其他統(tǒng)籌地區(qū)參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內使用社會保障卡購藥的直接結算工作，異地參保人員購藥時應與本統(tǒng)籌地區(qū)內參保人員同等對待，不得以任何理由拒絕、推諉異地參保人員刷卡購藥。
第三十三條 參保人員持有社會保障卡或醫(yī)保電子憑證只能用于定點零售藥店購買醫(yī)藥用品，不得“留壓”參保人員社會保障卡進行先拿藥事后刷卡結算。
第三十四條 乙方如有特殊情況不能為參保人員提供服務，應以書面形式向甲方備案。
第三十五條 連鎖機構的非定點零售藥店不得在藥店門牌或藥店內部標識“醫(yī)保刷卡”“醫(yī)保定點”等字樣。
第四章 違約責任
第三十六條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：
（一）未及時告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；
（二）未按協(xié)議規(guī)定進行醫(yī)保費用結算的；
（三）工作人員違反工作紀律規(guī)定的；
（四）檢查時不亮明身份或到藥店提出無理要求的；
（五）在檢查時態(tài)度蠻橫粗暴有不文明行為的；
（六）其他違反醫(yī)保法律、法規(guī)的行為。
第三十七條 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理：
（一）未按規(guī)定對購藥人身份進行確認的；
（二）拒絕為參保人員提供修改密碼和個人賬戶余額查詢等相關醫(yī)療保險服務的；
（三）藥品結算單未經參保人員簽字的；
（四）無完整的進貨驗收、有效期登記記錄的；
（五）未在醒目位置懸掛《藥品經營企業(yè)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》等證照，未公布參保人員投訴渠道的；
（六）未及時處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的；
（七）不配合甲方開展醫(yī)療保險政策宣傳和服務工作的；
（八）未按規(guī)定做好醫(yī)保聯(lián)網、數據信息錄入備份的；
（九）未按甲方要求提供相關資料的；
（十）連鎖機構的非定點零售藥店在門牌或店內標識“醫(yī)保刷卡”“醫(yī)保定點”等字樣的；
（十一）藥品結算單未按要求與銷售小票一一對應裝訂的；
（十二）其他未按協(xié)議要求落實管理措施，且未造成基金損失的；
第三十八條 乙方有下列違約情形之一的，甲方視情節(jié)輕重要求乙方限期整改，并不予支付或追回已支付的違約費用。
（一）為參保人員提供刷社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，購藥服務進行搭車配藥，或者強行推銷、直接或變相銷售非藥品的（如化妝品、生活用品等）；
（二）提供刷社會保障卡或醫(yī)保電子憑證購藥服務時，多記多收藥品費用，造成參保人員個人賬戶損失的；
（三）因外配處方購藥調劑不當出現(xiàn)藥事責任的；
（四）向參保人員配售假冒偽劣、過期失效藥品的；
（五）因違反自治區(qū)、兵團藥品價格政策，造成參保人員和醫(yī)保基金多支出的；
（六）其他造成醫(yī)?；饟p失的違約行為。
第三十九條 乙方為參保人員提供購藥服務時出現(xiàn)以下行為視為違約，甲方對乙方發(fā)生的醫(yī)保費用拒付或追回，并做出暫停結算、中止協(xié)議的處理：
（一）無藥店內部進銷存系統(tǒng)的；
（二）未留存藥品結算單的；
（三）上傳費用明細與實際銷售明細不符的；
（四）“留壓”社會保障卡進行先拿藥事后刷卡結算的；
（五）發(fā)生違約行為后，拒不整改或整改不到位的；
（六）協(xié)議期內多次發(fā)生同類違規(guī)問題的；
（七）未實時據實上傳結算信息的；
（八）不配合監(jiān)督檢查，未按規(guī)定向甲方提供有關數據或提供數據不真實的；
（九）因不能為參保人員提供正常刷卡或醫(yī)保電子憑證服務未以書面形式備案的。
（十）根據日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（十一）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。
乙方可自愿提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經甲方同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，乙方在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。協(xié)議履行期間，雙方需中止協(xié)議的，應提前30日通知對方（協(xié)議明確立即中止的除外）。
第四十條 乙方為參保人員提供購藥服務時出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)，甲方對乙方發(fā)生的醫(yī)保費用拒付或追回，并做出解除協(xié)議處理：
（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發(fā)生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
（六）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算的；
（七）將醫(yī)保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
【注】：經核實下列幾種情形均視為拒絕、阻撓、不配合監(jiān)督檢查：1.現(xiàn)場監(jiān)督檢查時，工作人員需調取相關資料材料時，零售藥店營業(yè)員以負責人不在、東西鎖在柜中等理由無法提供資料的；2.不能在規(guī)定的時間內提供完整的資料的（財務憑證、出入庫資料需在五個工作日提供完整，其他資料需實地檢查時提供完整，非實地檢查需在規(guī)定的時間內提供完整）；3.拖延或借故不在巡查記錄、工作記錄表等取證文書上蓋章簽字的；4.工作人員監(jiān)督檢查時，營業(yè)員不配合，無法調取信息資料的；5.其他不配合監(jiān)督檢查的情形。
（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
（十）醫(yī)療保障行政部門或有關執(zhí)法機構在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議；
（十五）定點零售藥店主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經經辦機構同意的；
（十六）嚴重違反藥品價格管理政策的；
（十七）一年以上未提供醫(yī)療服務的；
（十八）在經營場所內擺放、銷售化妝品、生活用品等非醫(yī)療用品，使用醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結算營養(yǎng)保健品的；
（十九）將協(xié)議藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；
（二十）乙方停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經辦機構申請中止協(xié)議的；
（二十一）協(xié)議期滿，未按甲方要求續(xù)簽協(xié)議的；
（二十二）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。
協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應提前30天通知對方（協(xié)議明確立即終止的除外）。
第四十一條 乙方與除甲方以外的多個醫(yī)保經辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，因違法違規(guī)被其他醫(yī)保經辦機構給予協(xié)議處理或者被各級醫(yī)保行政部門給予行政處罰的，甲方可以根據乙方違法違規(guī)行為的內容按本協(xié)議處理。
第四十二條 乙方違反協(xié)議約定，涉嫌欺詐騙保的，甲方應當提請違法行為發(fā)生地的醫(yī)療保障行政部門進行行政處罰。涉嫌違法犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
第五章 特藥、慢性病定點零售藥店管理
如乙方既是甲方定點零售藥店又是特藥、慢性病定點零售藥店，除執(zhí)行上述協(xié)議條款，同時適用以下補充條款：
第四十三條 乙方要為參?；颊咛峁﹥?yōu)質服務，在營業(yè)時間內至少有一名執(zhí)業(yè)藥師在崗，審核處方的規(guī)范性，做好藥品合理使用和用藥指導相關工作。
第四十四條 乙方須建立健全藥店購銷存管理制度。藥品購銷存必須使用同一套計算機軟件系統(tǒng)進行管理，并按規(guī)定進行數據錄入及傳送，保存相關數據不少于三年。
第四十五條 鼓勵乙方供應的談判藥、慢性病藥品價格，按照不高于自治區(qū)藥品采購管理平臺的價格銷售。乙方供應的藥品價格高于自治區(qū)藥品采購管理平臺價格時，醫(yī)?；鸢凑詹桓哂谄脚_的價格支付；乙方供應的藥品價格低于或者等于自治區(qū)藥品采購管理平臺價格時，醫(yī)保基金按照實際銷售價格支付。乙方供應的談判藥、慢性病藥品價格不得高于自治區(qū)網上藥品集中采購價格。特藥定點零售藥店供應特殊藥品的價格，應執(zhí)行國家談判價格，并保證談判藥品的及時有效供應。
第四十六條 針對診斷明確，病情穩(wěn)定依存性良好且納入家庭醫(yī)生簽約管理的部分慢性病患者了，在特藥、慢性病協(xié)議定點藥店使用慢性病藥品處方用藥量可放寬至三個月的量。
第四十七條 乙方須嚴格按照原始處方的用藥品種、數量、劑量調劑發(fā)藥，嚴禁串換藥品。同時，核對患者身份，查看患者前5次慢性病就醫(yī)記錄，嚴禁超量取藥，重復取藥。
第四十八條 乙方配送時要做好藥店患者醫(yī)院三方的交接，全程冷鏈運輸配送，確?；颊哂盟幇踩?。
第四十九條 對違反協(xié)議的機構，追回違規(guī)費用，解除醫(yī)保協(xié)議，情節(jié)嚴重的提交同級醫(yī)療保障行政部門處理。
第五十條 乙方應符合安全信用等級為守信條件的單位，并嚴格執(zhí)行藥品經營質量管理規(guī)范。
第五十一條 乙方主動申請參加藥品集中帶量采購工作的，應按時完成約定采購量。因不可抗拒因素、中選企業(yè)和配送企業(yè)未簽訂三方合同或未保障供應的，導致乙方未完成約定采購量的情形除外。主動申請參加藥品集中采購的慢性病藥店未按約定完成藥品集中采購分配的任務量的，按暫停撥付、中止協(xié)議處理。
第六章 附 則
第五十二條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調整的，應按新的規(guī)定執(zhí)行。若新法規(guī)與本協(xié)議不一致時，經雙方協(xié)商，可按照新規(guī)定對本協(xié)議進行修改和補充，其效力與本協(xié)議同等。
第五十三條 乙方對協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決；協(xié)商未果的，可以申請同級醫(yī)療保障行政部門進行協(xié)調處理；對協(xié)調處理結果不服的，可依法申請行政復議或直接提起行政訴訟。
第五十四條 違反國家有關法律、法規(guī)的提交同級醫(yī)療保障行政部門處理。
第五十五條 任何單位和個人均有權對參保人員及甲乙雙方基本醫(yī)療保險違規(guī)行為進行舉報，舉報獎勵按照相關文件規(guī)定執(zhí)行。
第五十六條 協(xié)議期間，乙方發(fā)生違反本協(xié)議行為達到終止醫(yī)保協(xié)議的，自甲方書面通知之日起解除協(xié)議；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應提前30日通知對方；本協(xié)議期滿前30日，甲方可根據對乙方履行協(xié)議情況的考核結果，作出續(xù)簽或不簽協(xié)議的決定。
第五十七條 本協(xié)議未盡事宜，雙方可以簽訂補充協(xié)議，效力與本協(xié)議相同。
第五十八條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。
第五十九條 本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各持一份，經甲乙雙方簽字蓋章后生效。協(xié)議文本報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
甲方（公章）： 乙方（公章）：
法定代表人（簽章）： 法定代表人（簽章）：
年? 月? 日 年? 月? 日