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??? 為持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)基金安全，根據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保基金監(jiān)管檢查情況公開通報(bào)工作的通知》的要求，姚安縣醫(yī)療保障局2025年對姚安縣城區(qū)內(nèi)3家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，10家一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），1家民營醫(yī)院，2家定點(diǎn)特慢病零售藥店進(jìn)行了現(xiàn)場監(jiān)督檢查?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

??? 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理問題

??? （一）內(nèi)控制度建立不完善。特別是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在未嚴(yán)格實(shí)施病歷質(zhì)量管理，病歷書寫未做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，醫(yī)院管理人員、工作人員、醫(yī)生變動頻繁等情況。

??? （二）進(jìn)銷存管理不規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按實(shí)際錄入藥品使用數(shù)量，導(dǎo)致期末結(jié)存數(shù)量賬實(shí)不符。

??? 二、違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}

??? （一）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。如：部分住院患者超過實(shí)際住院天數(shù)收取護(hù)理費(fèi)、住院診查費(fèi)、床位費(fèi)；醫(yī)院開展“牙拔除術(shù)”時(shí)，將拔牙創(chuàng)面搔刮術(shù)、牙槽骨修整術(shù)、拔牙創(chuàng)面搔刮術(shù)按全價(jià)收費(fèi)；醫(yī)院在開展“口腔頜面部小腫物切除術(shù)”時(shí)按照“每個(gè)腫物”收取費(fèi)用等項(xiàng)目。

??? （二）串換收費(fèi)。如：醫(yī)院將腱鞘囊腫切除術(shù)（400.00元/次）按骨骼肌軟組織腫瘤切除術(shù)（520.00元/次）收取費(fèi)用；醫(yī)院將胸壁淺表腫物切除術(shù)、胸壁軟組織腫瘤切除術(shù)按胸壁骨組織腫瘤切除術(shù)收取費(fèi)用；醫(yī)院將腹壁淺表腫物切除術(shù)”按腹壁腫瘤切除術(shù)(腫物直徑5cm及以下)收取費(fèi)用；醫(yī)院將糖化血紅蛋白測定（色譜法等）按糖化血紅蛋白測定(免疫學(xué)法)收取費(fèi)用等項(xiàng)目。

??? （三）重復(fù)收費(fèi)。如：醫(yī)院將應(yīng)當(dāng)按照“次”計(jì)價(jià)收費(fèi)的周圍神經(jīng)封閉術(shù)按治療部位收取費(fèi)用；醫(yī)院將手部掌指骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中將應(yīng)當(dāng)按照“次”計(jì)價(jià)收費(fèi)的手術(shù)項(xiàng)目按照治療部位收取費(fèi)用；同一患者同一治療過程中同時(shí)收取牙周骨成形手術(shù)與牙齦翻瓣術(shù)費(fèi)用；醫(yī)院對部分患者同時(shí)收取體檢費(fèi)(一般體檢）和普通門診診查費(fèi)費(fèi)用等項(xiàng)目。

??? （四）分解收費(fèi)。如：醫(yī)院開展胸腔閉式引流術(shù)時(shí)，分解收取胸腔穿刺術(shù)費(fèi)用；醫(yī)院開展鼻中隔矯正術(shù)時(shí)，分解收取鼻中隔軟骨取骨術(shù)費(fèi)用；醫(yī)院在開展經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架置入術(shù)或經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)時(shí)，分解收取經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查等項(xiàng)目。

??? （五）超醫(yī)保支付限制范圍用藥及診療。如：磷酸奧司他韋顆粒、參麥注射液、黃芪注射液、三磷酸腺苷二鈉注射液、米非司酮片、注射用吡拉西坦等用于限制性支付范圍外的患者，并將費(fèi)用上傳醫(yī)保結(jié)算；醫(yī)院將非醫(yī)保支付的“繃帶”、“靜脈曲張襪”、“彈力腰圍(國產(chǎn))”納入醫(yī)保結(jié)算，將藥品說明書功能主治用于腦梗塞、冠心病的腦心通膠囊用于非腦梗塞、冠心病診斷的患者，并上傳慢性病門診結(jié)算。

??? （六）無指征檢查。如：醫(yī)院在無相關(guān)疾病指征情況下給患者開展隱血試驗(yàn)(單克隆法)化驗(yàn)、胸腹部大血管彩色多普勒超聲檢查、尿沉渣定量、類風(fēng)濕因子測定（免疫學(xué)法）、抗鏈球菌溶血素O測定（免疫學(xué)法）、ABO血型鑒定（卡式法）、Rh血型鑒定(卡式法)化驗(yàn)測定；對同一患者同時(shí)進(jìn)行“超敏C反應(yīng)蛋白測定”和“C—反應(yīng)蛋白測定”。

??? （七）違反診療規(guī)范超量開藥。特慢病定點(diǎn)零售藥店銷售“血塞通軟膠囊、鹽酸二甲雙胍緩釋片、厄貝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片”藥品，單次開藥超用藥量。

??? 三、檢查整改落實(shí)情況

??? 1.督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，對進(jìn)銷存不符的情況建立問題臺賬，不斷完善內(nèi)部管理制度，切實(shí)履行規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理提質(zhì)增效。

??? 2.持續(xù)加大欺詐騙保打擊力度，強(qiáng)化監(jiān)督管理，嚴(yán)懲違規(guī)行為，充分運(yùn)用協(xié)議處理和行政處罰，對發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)現(xiàn)一起，處理一起，構(gòu)建“自查+監(jiān)督檢查+定期抽查”的三級監(jiān)督體系。

??? 3.強(qiáng)化流程監(jiān)管，依托醫(yī)保信息平臺實(shí)時(shí)監(jiān)測，對重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超量開藥、無指針檢查等項(xiàng)目重點(diǎn)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)“事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追責(zé)”。

??? 醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，任何違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，都有損于人民群眾的利益，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)肅查處。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金使用的常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，織密織牢醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，夯實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

姚安縣醫(yī)療保障局

2025年10月30日

??? 附件