各地級以上市醫(yī)療保障局、財政局：
??為貫徹落實《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號），鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，促進醫(yī)療保障基金安全，省醫(yī)保局、省財政廳制定了《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??廣東省醫(yī)療保障局??? ??廣東省財政廳
??2022年1月21日
廣東省醫(yī)療保障局??廣東省財政廳關于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則
第一章 ?總 則
??第一條??為鼓勵社會公眾積極舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，共同維護醫(yī)療保障基金安全，國家醫(yī)療保障局辦公室?財政部辦公廳印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》等有關法律法規(guī)及文件規(guī)定，結合本省實際，制定本細則。
??第二條??本省各級醫(yī)療保障行政部門受理公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對廣東省內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員，以及個人等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報。舉報經(jīng)查證屬實，予以獎勵的，適用本細則。
??鼓勵各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督及舉報。
??舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構、經(jīng)辦機構及其工作人員的，不適用本細則。
??本細則所稱醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。
??第三條??舉報獎勵工作遵循屬地管理原則，原則上由市醫(yī)療保障行政部門負責具體實施，對其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障行政部門查處的舉報線索案件進行獎勵。省醫(yī)療保障局查處的舉報線索案件由省醫(yī)療保障局進行獎勵。
??省級以上醫(yī)療保障行政部門受理轉辦的舉報，由兩個以上市分別查處的，由各市分別就本市查實部分進行獎勵。
??第四條??市醫(yī)療保障行政部門應設立舉報獎勵資金，納入同級財政一般公共預算。舉報獎勵資金?？顚Ｓ?，由醫(yī)療保障行政部門負責發(fā)放，并接受財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查。
??第五條??舉報人可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構所在地的醫(yī)療保障行政部門進行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障行政部門進行舉報。
??第六條??舉報人可通過各級醫(yī)療保障行政部門向社會公布的舉報電話進行舉報，也可通過官方網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信、公共服務信息平臺舉報渠道，或以來信來訪等形式進行舉報。
??各級醫(yī)療保障行政部門應當公布本級舉報電話、郵件、電子郵箱等舉報渠道。
??第七條??舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
??實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
??匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
??第八條??舉報人對舉報內(nèi)容的真實性負責。舉報人應盡可能提供關于被舉報對象的名稱、地址以及涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細信息。
第二章?欺詐騙保行為
??第九條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及其工作人員的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：
??（一）為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
??（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
??第十條??定點醫(yī)藥機構及其工作人員的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：?
??（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的；
??（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；
??（三）虛構醫(yī)藥服務項目的。
??第十一條??定點醫(yī)藥機構及其工作人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：
??（一）分解住院、掛床住院的；
??（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務的；
??（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費的；
??（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施的；
??（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
??（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算的。
??第十二條??個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：
??（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；
??（二）重復享受醫(yī)療保障待遇的；
??（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；
??（四）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
??（五）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。??
??第十三條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構等及其工作人員、以及個人其他違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
第三章?獎勵條件
??第十四條?舉報本細則第二章規(guī)定的行為并同時符合下列條件的，給予獎勵：
??（一）有明確的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；
??（二）舉報的內(nèi)容事先未被各級醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)或掌握；
??（三）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失。
??第十五條??舉報有下列情形之一的，不予獎勵：
??（一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認其身份的或無法聯(lián)系其本人的；
??（二）不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式獲取證據(jù)的；
??（三）舉報內(nèi)容事先已被各級醫(yī)療保障部門掌握的；
??（四）從醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構、經(jīng)辦機構及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；
??（五）舉報人為被舉報違法違規(guī)行為的實施者或參與人的；
??（六）其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的獎勵情形。
??第十六條??舉報獎勵的實施應遵循以下原則：
??（一）兩個或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫(yī)療保障行政部門舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可適當給予獎勵；
??（二）兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由聯(lián)名舉報人集體或者委托授權領取、協(xié)商分配；
??（三）同一舉報人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫(yī)療保障行政部門獎勵，不給予重復獎勵；
??（四）查實的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內(nèi)容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計算獎勵金額。
第四章 ?獎勵標準
??第十七條??醫(yī)療保障行政部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應當采用非現(xiàn)金方式支付。
??醫(yī)療保障行政部門應采用便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。
??第十八條??依舉報內(nèi)容與違法違規(guī)行為查證結果、舉報人協(xié)助查處工作情況，獎勵分為如下三個等級：
??（一）一級獎勵：提供被舉報對象的詳細違法違規(guī)事實、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。
??（二）二級獎勵：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。
??（三）三級獎勵：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實或線索，不能提供相關證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。
??第十九條??醫(yī)療保障行政部門依據(jù)本細則第十八條確定舉報獎勵等級后，結合案件查辦情況，按以下標準確定獎勵金額，給予舉報人一次性獎勵：
??（一）屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~6%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；
??（二）屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額4%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；
??（三）屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；
??（四）違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規(guī)事實的，可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。
??第二十條??舉報人為定點醫(yī)藥機構內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以在第十九條規(guī)定的比例上提高1個百分點。
??舉報人為定點醫(yī)藥機構的競爭機構及其工作人員，并提供可靠線索的，舉報獎勵金額的計算比例，可以在第十九條規(guī)定的比例上提高1個百分點。
??
第五章??獎勵程序
??第二十一條??舉報線索查處結案或追究刑事責任后，符合本細則規(guī)定獎勵條件的，醫(yī)療保障行政部門應在5個工作日內(nèi)告知舉報人。
??舉報獎勵由舉報人口頭或書面表達獲得獎勵的意愿，申請啟動獎勵程序。
??醫(yī)療保障行政部門收到舉報人申請之日起15個工作日內(nèi)填制《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》，完成審批程序，向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》，通知舉報人辦理領獎手續(xù)。
??第二十二條??舉報人應當在接到獎金領取通知書之日起60日內(nèi)，到醫(yī)療保障行政部門指定地點辦理獎金領取手續(xù)。舉報人無正當理由逾期不辦理的，視同放棄領取獎金。
??醫(yī)療保障行政部門在舉報人辦理獎金領取手續(xù)之日起3個工作日內(nèi)將獎金發(fā)放到舉報人指定獎金收取賬戶。
??第二十三條??舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》辦理獎金領取手續(xù)。
??舉報人不能親自辦理獎金領取手續(xù)的，可由代理人辦理。代理人應當持舉報人出具的委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》到醫(yī)療保障行政部門辦理獎金領取手續(xù)。
??舉報人是法人或其他組織的，可以委托本單位工作人員代為辦理獎金領取手續(xù)。代理人應當持舉報人有效主體資格證明、授權委托書和代領人的居民身份證、工作證以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》到醫(yī)療保障行政部門辦理獎金領取手續(xù)。
??舉報人或者代理人辦理獎金領取手續(xù)時，應當在《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領取憑證》上簽名（蓋章），注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。
??第二十四條??《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。
??第二十五條??醫(yī)療保障行政部門發(fā)放獎金時，應舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關案情材料。
??第二十六條??醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權限和程序，及時兌付獎金。醫(yī)療保障行政部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。每項舉報獎勵應當建立檔案，并做好匯總統(tǒng)計工作。??
??
第六章??監(jiān)督管理
??第二十七條??醫(yī)療保障行政部門應當建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數(shù)額）、舉報獎勵金額、領取信息等實行臺賬管理。
??第二十八條??醫(yī)療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規(guī)定處理。
??第二十九條??舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。
??第三十條??醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。
??
第七章 ?附則
??第三十一條???本細則規(guī)定的獎勵金額為含稅金額，舉報人領取獎勵金后，應當按照相關規(guī)定自行納稅。
??第三十二條??本細則所稱的市指地級以上市。
??第三十三條??各市醫(yī)療保障行政部門和財政部門，可根據(jù)本細則，對獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
??第三十四條??本細則由省醫(yī)療保障局、省財政廳負責解釋。
??第三十五條??本細則自2022年3月1日起施行，有效期三年。
??附件：
??1.XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表.docx
??2.XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書.docx
??3.XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取憑證.docx
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??附件1.
XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表? ? ?
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舉報人姓名或代號
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身份證號碼或身份識別信息
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舉報人聯(lián)系方式
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立案日期
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結案日期
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案件（宗）編號
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開戶行
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賬號
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舉報情況
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查實情況
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案件承辦機構
獎勵建議
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經(jīng)核查，舉報人舉報的欺詐騙保違法違規(guī)行為屬實，查實違法違規(guī)金額?????元。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局?廣東省財政廳關于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》第???條第???款，應按???（級別、標準） ??給予獎勵，建議獎勵金額?????元（???大寫 ???元）。
案件承辦人： ??????????????????? ? ?日期： ?? ? ?年 ? ??月 ???日
經(jīng)辦人： ???? ? ? ? ? ? ? ? ?負責人： ? ? ? ? ? ? ???????年 ?? 月 ? ?日
經(jīng)辦人
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案件承辦機構
負責人意見
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簽名： ??????????????日期： ??年 ??月 ??日
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財務審核意見
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簽名： ??????????????日期： ??年 ??月 ??日?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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機關負責人
審批意見
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簽名： ??????????????日期： ??年 ??月 ??日
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??
??附件2.
XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書
X醫(yī)獎領通字〔XXXX〕XX號
??你于???年???月???日對????????的舉報，經(jīng)過立案調查，已依法作出處理， 根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局?廣東省財政廳關于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的實施細則》，我局決定對你的上述舉報給予????元（大寫金額： ??元）獎勵。
??請自接到本告知書之日起60日內(nèi)，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》到我局領取獎金。由代理人代為辦理的，應提交舉報人的委托書，攜帶舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》。舉報人是法人或社會組織的，可委托本單位工作人員代為領取，代理人應提交委托人的授權委托書、代理人的居民身份證、工作證及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》。
??無正當理由逾期未領取獎勵的，視為放棄領取獎勵。
??聯(lián)系人：???????????????聯(lián)系電話：
??年? ? 月?? ?日
??注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存入獎勵檔案，第二聯(lián)交舉報人。
??附件3.
XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取憑證
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案件（宗）編號
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案件名稱
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被舉報人名稱
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獎金數(shù)額
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發(fā)放人
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領取通知書文號
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領取人
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領取人證件號
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賬戶名
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開戶銀行
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銀行賬號/卡號
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?????今領到欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵金??????元（??大寫??元）。
領取人（簽章）：
年 ????月 ? ??日
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