各市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委：
根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕9號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西2020年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕25號(hào)）精神，自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委決定在全區(qū)開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、工作目標(biāo)
通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門(mén)抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作合力，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防控能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
二、工作步驟
（一）開(kāi)展自查自糾。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)對(duì)照專項(xiàng)治理工作重點(diǎn)和主要內(nèi)容，組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展自查自糾工作。自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時(shí)間為2018年1月1日至2020年5月31日。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)照治理內(nèi)容及醫(yī)療保障基金監(jiān)管要求列出問(wèn)題清單，于自查整改結(jié)束前將違規(guī)所得足額退回醫(yī)保部門(mén)，并深入剖析問(wèn)題根源，明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人，將自查整改情況書(shū)面報(bào)告當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)。2020年10月31日前，各市醫(yī)保局將本地區(qū)開(kāi)展自查整改情況報(bào)自治區(qū)醫(yī)保局和衛(wèi)生健康委。
（二）開(kāi)展監(jiān)督檢查。2020年10月15日前，全區(qū)醫(yī)保部門(mén)及衛(wèi)生健康部門(mén)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾情況進(jìn)行監(jiān)督檢查工作，督導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步梳理相關(guān)問(wèn)題，提升自查自糾效果。
（三）開(kāi)展抽查復(fù)查。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合衛(wèi)生健康部門(mén)根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改情況，可邀請(qǐng)財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)共同參與，可采取聘請(qǐng)第三方監(jiān)管等形式, 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查工作，于2020年11月中旬前完成抽查復(fù)查，自治區(qū)醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，并通過(guò)“雙隨機(jī)一公開(kāi)”方式，對(duì)區(qū)內(nèi)各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改情況開(kāi)展抽查復(fù)查。
對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍存在醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題清單中所列的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從嚴(yán)處理。對(duì)未履職或履職不當(dāng)?shù)?，要?yán)肅追究問(wèn)責(zé)。涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。
（四）治理工作總結(jié)。各設(shè)區(qū)市要認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)治理中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，把專項(xiàng)治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局于2020年11月15日前，將專項(xiàng)治理工作總結(jié)及相關(guān)典型案例報(bào)送自治區(qū)醫(yī)療保障局。自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《廣西醫(yī)療保障基金監(jiān)管考核評(píng)價(jià)機(jī)制》要求，對(duì)各設(shè)區(qū)市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，將全區(qū)專項(xiàng)治理情況通報(bào)各市。
三、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實(shí)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)要切實(shí)增強(qiáng)政治意識(shí)、提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確時(shí)間表和路線圖，確保按時(shí)保質(zhì)完成專項(xiàng)治理工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。全面提升醫(yī)?；鸸芾硭剑浞职l(fā)揮醫(yī)?；鹱畲蟊Ｕ峡?jī)效。
（二）舉一反三，全面排查整改。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)衛(wèi)生健康部門(mén)要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實(shí)；要制定規(guī)范化使用醫(yī)保基金的行為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結(jié)合基金監(jiān)管新形式、新任務(wù)和新要求，及時(shí)調(diào)整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，切實(shí)將醫(yī)保基金監(jiān)管工作抓細(xì)抓實(shí)抓出成效。
（三）建章立制，加強(qiáng)內(nèi)部管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化行業(yè)自律，總結(jié)提煉好的做法，形成機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)保管理的長(zhǎng)效機(jī)制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實(shí)行醫(yī)保工作院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機(jī)制，對(duì)于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強(qiáng)醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷存管理和財(cái)務(wù)管理，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作需要。
附件:《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》(醫(yī)保函〔2020〕9號(hào))
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年6月29日