浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕23號
各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，財政局：
??? 為貫徹落實黨中央、國務院和省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，按照《國家醫(yī)保局 ?財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》和《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)〈貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）〉的通知》要求，現(xiàn)將《浙江省貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動實施方案》和《浙江省醫(yī)療保障待遇清單（2021版）》印發(fā)給你們，并提出以下意見，請一并遵照執(zhí)行。
??? 一、統(tǒng)一思想認識。要高度重視國家醫(yī)療保障待遇清單制度落地實施，按照“確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程”的總要求，對標對表，分步實施，利用三年左右時間，基本實現(xiàn)全省范圍內(nèi)三重保障制度設置、政策標準、基金支付范圍規(guī)范統(tǒng)一。要同步對標省委省政府高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)任務要求，逐步推進政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡，確保統(tǒng)籌區(qū)基金安全和制度公平可及。
??? 二、明確工作任務。要在2021年底前成立工作專班，建立領(lǐng)導和協(xié)調(diào)機制，明確目標任務、時間進度、責任分工以及政策清理范圍和時限，并報省醫(yī)保局和省財政廳。按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，妥善處理好政策銜接和待遇平穩(wěn)過渡等問題，正確引導預期，及時防范化解風險，決不允許再出臺超出清單授權(quán)范圍的制度和政策。對超出清單范圍，并未及時或未按計劃清理規(guī)范的制度政策，省智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺將不予支持上線運行。
??? 三、強化請示報告。建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度。對符合中央改革方向、地方須因地制宜探索的新機制、新辦法，在按程序請示報告后，鼓勵各地探索。為應對突發(fā)重大情況等確有必要突破國家清單限定的，要及時向省醫(yī)保局和省財政廳報告，經(jīng)審定確有必要，按程序向國家層面報告。突破國家確定的醫(yī)保支付范圍的，書面請示國家醫(yī)保局同意后實施。
??? 四、加強跟蹤督導。為及時掌握各市落實醫(yī)療保障待遇清單制度專項行動進展情況，加強工作指導，省醫(yī)保局建立待遇保障清單制度專項調(diào)度機制，自2021年10月起，各市醫(yī)保局每月向省醫(yī)保局報送工作進展情況。省醫(yī)保局和省財政廳將定期核查通報規(guī)范清理情況，適時組織人員和專家赴典型地區(qū)督導考核。對執(zhí)行不堅決、不到位、不徹底的，督促糾正，限期整改；對未按要求上報清理進度、未在規(guī)定時限內(nèi)完成清理的，追責問責；對未經(jīng)請示擅自出臺新制度政策的，“發(fā)現(xiàn)一起，通報一起”。
浙江省醫(yī)療保障局? ????????浙江省財政廳
2021年9月30日
（此件主動公開）
附件1
浙江省貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度
三年行動實施方案（2021-2023年）
為貫徹落實國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》和國家醫(yī)保局辦公室《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）》，結(jié)合我省實際，現(xiàn)制定本實施方案如下：
一、行動目標
貫徹落實黨中央、國務院決策部署，按照“確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程”的總要求，對標省委省政府高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)，把共同富裕融入醫(yī)療保障各項制度政策措施，利用三年左右時間，基本實現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設置、政策標準、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。2021年底，所有統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一制度框架；2022年底，50%以上統(tǒng)籌區(qū)完成醫(yī)療保障清單外政策的清理；2023年底，所有統(tǒng)籌區(qū)完成清理規(guī)范，全省全面實施醫(yī)療保障待遇清單制度，基本實現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標準合理均衡。
二、重點任務
（一）統(tǒng)一醫(yī)療保障制度
按照“誰出臺誰負責清理”的原則，各地應當全面梳理與清單不相符的制度政策措施，明確清理范圍和時限，合理設置過渡期，逐步消化存量。各項補充醫(yī)療保險制度名稱、制度設置全部統(tǒng)一到清單要求，超出清單的政策措施分門別類納入補充醫(yī)療保險或醫(yī)療救助，做到待遇平穩(wěn)過渡。2023年底各地自行設立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。
（二）規(guī)范基本保障政策
逐步統(tǒng)一政策項目設置和名稱，規(guī)范政策標準。2021年底前，統(tǒng)一規(guī)范三重保障制度框架內(nèi)參保、籌資及待遇支付等政策項目設置和名稱。2022年1月1日起，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，推進省級統(tǒng)籌。逐步取消影響人員流動的地方性政策門檻，各地不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。2022年底前，逐步建立籌資、待遇基準制度，省域范圍內(nèi)以基準為參照，推動實現(xiàn)籌資和待遇合理均衡。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
（三）規(guī)范統(tǒng)一基金支付范圍
各統(tǒng)籌區(qū)嚴格執(zhí)行待遇清單確定的基金支付范圍。2021年底前清理規(guī)范基本醫(yī)保支付政策范圍外費用的特殊政策，2022年底前消化完成原自行增補的西藥和中成藥（2022年6月底前發(fā)文），2023年底前清理規(guī)范大病保險支付政策范圍外費用的特殊政策。對基本醫(yī)保，各統(tǒng)籌地區(qū)嚴格執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目支付范圍。除國家有明確規(guī)定外，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目醫(yī)保準入、管理政策等，嚴格按照國家規(guī)定政策執(zhí)行。
（四）嚴格規(guī)范決策權(quán)限
各級醫(yī)療保障行政部門應嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單明確的決策權(quán)限，嚴禁越權(quán)行事。省級在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資待遇政策，并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整。市級按照國家和省規(guī)定制訂實施細則，并負責組織落實。逐步消化存量，堅決杜絕增量，各地不得再出臺超出清單范圍的制度政策。重大事項嚴格按照決策權(quán)限逐級上報。
三、組織保障
（一）提高思想認識，層層壓實責任。高度重視醫(yī)療保障待遇清單制度落地工作，充分認識到這是貫徹落實黨中央、國務院和省委省政府深化醫(yī)療保障制度改革的重要配套政策，是加快構(gòu)建省級統(tǒng)籌政策框架的重要舉措。各地要健全領(lǐng)導和協(xié)調(diào)機制，夯實主體責任，明確目標任務、落實舉措、時間進度、責任分工，并按時上報進度，掛圖作戰(zhàn)，壓茬推進。
（二）及時研判風險，強化輿情引導。統(tǒng)籌考慮醫(yī)保改革各相關(guān)領(lǐng)域，兼顧做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌、實施《省醫(yī)療保障條例》、健全門診共濟保障機制等工作，做好風險預案，強化三重制度綜合保障格局。各級醫(yī)保、財政部門要聯(lián)合公安、網(wǎng)信、信訪等部門，密切關(guān)注輿情，做好應急處置和輿論疏導，確保各項制度政策措施落地見效。
（三）指導系統(tǒng)推進，上下貫通執(zhí)行。逐級加強跟蹤指導，定期自查規(guī)范清理情況。堅持激勵與約束并重，對執(zhí)行不堅決、不到位、不徹底的，督促糾正，限期整改；對未按要求上報整改方案、未在規(guī)定時限內(nèi)完成清理的，追責問責；建立重大決策請示報告制度，嚴禁越權(quán)行事。
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附件2
浙江省醫(yī)療保障待遇清單（2021版）
一、基本制度
（一） 基本醫(yī)療保險制度
1. 職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）：為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排。
2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保簽槲磪⒓勇毠めt(yī)保或其他醫(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。
（二）補充醫(yī)療保險制度
1. 大病保險（包括國家確定的城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大額醫(yī)療費用補助）：對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。
2. 公務員醫(yī)療補助參照清單管理，具體標準由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障主管部門會同財政部門另行確定。
3. 企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補充醫(yī)療保險等暫不納入清單管理。
（三）?醫(yī)療救助制度
1. 對特困供養(yǎng)人員（簡稱“特困”）、最低生活保障家庭成員（簡稱“低?！保⒆畹蜕畋Ｕ线吘壖彝コ蓡T（簡稱“低邊”）和縣級以上人民政府規(guī)定的給予醫(yī)療救助的其他特殊困難人員（以上人員統(tǒng)稱“救助對象”，含因病納入低保、低邊的支出型困難人員），參加居民醫(yī)保的個人繳費部分按規(guī)定給予資助。
2. 對救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)自付費用按規(guī)定給予救助。
二、基本政策框架
（一）?基本參保政策
1. 參保范圍。
1.1? 職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。
1.2? 居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。
2. 醫(yī)療救助資助參保人員范圍。
2.1? 全額補貼人員范圍：特困人員。
2.2? 定額補貼人員范圍：除特困人員的其他救助對象。
定額資助標準由各統(tǒng)籌區(qū)確定，報省醫(yī)保局、省財政廳備案后執(zhí)行。
（二）?基本籌資政策
1. 籌資渠道。
1.1? 職工醫(yī)保：職工由用人單位和職工按照國家和省規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員由個人按照國家和省規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
1.2? 居民醫(yī)保：個人繳費和政府補助相結(jié)合。
1.3? 大病保險：按照大病保險相關(guān)規(guī)定標準籌集。
1.4? 醫(yī)療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道。
2. 繳費基數(shù)。職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，單位職工工資總額標準按照參保職工繳費工資之和確定；個人繳費基數(shù)為本人工資收入（參照其上年度月平均工資）。逐步規(guī)范繳費基數(shù)。
3. 籌資基本標準。
3.1? 職工醫(yī)保的單位繳費率：用人單位按照不低于本單位職工工資總額的5.5%（含生育保險）繳納基本醫(yī)療保險費，單位職工工資總額標準按照參保職工繳費工資之和確定。
3.2? 職工繳費率：在職職工繳納基本保費原則上控制在本人上年度月平均工資的2%，本人工資收入（參照其上年度月平均工資）低于上年度省全社會單位就業(yè)人員月平均工資（簡稱省社平工資）60%的，按照60%確定；高于上年度省社平工資300%的，按照300%確定。
3.3? 靈活就業(yè)人員繳費：靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保按照國家部署安排逐步放開本地戶籍或本地繳費年限限制；繳費基數(shù)一般按照上年度省社平工資60%確定，不具備條件的地區(qū)可以適當提高繳費基數(shù)，繳費率不高于用人單位和職工個人繳費率之和。
3.4? 居民醫(yī)保籌資標準：人均籌資水平不低于統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的2.5%，個人繳費不低于人均籌資額的三分之一。
4. 繳費年限。
職工醫(yī)保繳費年限累計達到20年的，退休或者達到法定退休年齡后不再繳費。職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡或依法辦理退休手續(xù)時，可申請辦理職工醫(yī)保退休待遇；繳費年限累計未達到規(guī)定年限的，可以繼續(xù)按月延續(xù)繳納或者一次性繳納不足年限的職工醫(yī)保費。選擇按月延繳的，按月延繳期間按照在職職工醫(yī)保待遇執(zhí)行，繳費基數(shù)和費率參照靈活就業(yè)人員按月延繳標準確定；選擇一次性繳足的，繳費標準原則上參照靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)、費率，按不足年限計算確定。
（三）基本待遇支付政策
各設區(qū)市在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。
1. 基本醫(yī)保住院待遇支付政策。
1.1? 起付標準：職工醫(yī)保的起付標準原則上不高于統(tǒng)籌區(qū)職工年平均工資的5%，居民醫(yī)保的起付標準原則上不高于居民人均可支配收入的5%。對一個疾病過程在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)確需多次轉(zhuǎn)診住院的，按最高等級醫(yī)療機構(gòu)標準計算一次起付標準。不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當拉開差距。
1.2? 支付比例：對于起付標準以上、最高支付限額以下的合規(guī)費用，基本醫(yī)保總體支付比例75%左右，職工醫(yī)保達到80%左右，居民醫(yī)保平均達到70%左右。合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)支付比例，相鄰等級之間的支付比例保持10%左右的差距。
1.3? 最高支付限額：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院支付限額疊加大病保險支付限額原則上分別達到統(tǒng)籌區(qū)上年度職工年平均工資、居民人均可支配收入的6倍左右。
2. 基本醫(yī)保門診待遇支付政策。
2.1? 普通門診：各設區(qū)市按照國家和省規(guī)定建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，同步完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。規(guī)范職工個人賬戶使用范圍，分步執(zhí)行國務院和省關(guān)于在職和退休人員個人賬戶計入調(diào)整辦法。合理設置門診（含慢性病門診）起付標準和最高支付限額。對于起付標準以上、最高支付限額以下的合規(guī)費用，基層醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%，相鄰等級醫(yī)療機構(gòu)差距達到10%。
2.2? 門診慢性?。喊凑铡蛾P(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度的指導意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕7號）和《轉(zhuǎn)發(fā)〈國家醫(yī)療保障局 ?國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案〉》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕7號）文件執(zhí)行。
2.3? 門診特殊病和日間手術(shù)：省級統(tǒng)一規(guī)范門診特殊病種，分批發(fā)布病種范圍，各市不得擅自新增特殊病種。特殊病種和日間手術(shù)等，按照住院待遇規(guī)定予以保障。
3. 大病保險。
3.1? 大病保險起付標準原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%。大病保險符合規(guī)定的基金支付比例達到70%。
3.2? 大病保險參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診慢性病、特殊病種等醫(yī)療費用中，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人負擔部分，以及符合國家政策規(guī)定的浙江省大病保險特殊藥品目錄、醫(yī)用耗材范圍和醫(yī)療服務范圍（以下統(tǒng)稱“大病保險目錄”）的門診費用，扣除個人承擔的大病保險起付標準后，納入大病保險基金支付范圍。
4. 醫(yī)療救助。
4.1? 救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用，扣除基本醫(yī)保、大病保險、其他補充醫(yī)療保險支付的個人負擔部分納入醫(yī)療救助范圍。
4.2? 特困人員、低保對象醫(yī)療救助不設起付標準；其他醫(yī)療救助對象起付標準不高于統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的10%。符合規(guī)定的費用救助比例不區(qū)分門診、住院，其中，特困對象為100%，低保對象不低于80%，低邊對象不低于70%。門診和住院共用年度救助限額，年度救助限額不低于10萬元，其中門診年度救助限額由縣級以上人民政府根據(jù)當?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛途戎Y金籌集情況研究確定，報上級醫(yī)保、財政部門備案同意后執(zhí)行?？h級以上人民政府規(guī)定的給予醫(yī)療救助的其他特殊困難人員的待遇所需資金由該級人民政府保障。
5. 傾斜政策。
5.1? 醫(yī)療救助對象大病保險起付線降低50%，大病保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例低于80%的提高到80%，并取消最高支付限額。
5.2? 對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)就醫(yī)的，經(jīng)三重制度保障后符合規(guī)定的費用仍然較重的救助對象，可給予傾斜救助，具體標準由縣級以上人民政府確定。
三、相關(guān)費用的界定
自付費用指患者就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于基本醫(yī)療保險和大病保險目錄范圍內(nèi)自行承擔的費用，包括起付線以下、乙類先行自付、共付段按比例個人支付部分、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價部分、按病種（病組）、床日等支付方式由患者支付部分、按規(guī)定結(jié)算前由參保人員先行承擔的部分、經(jīng)批準的轉(zhuǎn)外和異地就醫(yī)按比例需自行承擔的費用等。
自費費用指不屬于基本醫(yī)保、大病保險目錄范圍而全部由患者個人支付的費用，包括目錄外的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料和醫(yī)療器械等。
四、基金支付的范圍
基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。
五、其他不予支付的范圍
1. 應當從工傷保險基金中支付的。
2. 應當由第三人負擔的。
3. 應當由公共衛(wèi)生負擔的。
4. 在境外就醫(yī)的。
5. 體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
6. 國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。?