各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：
??? 現(xiàn)將《關(guān)于推動(dòng)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕61號(hào)）、《關(guān)于規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)期間參保人員有關(guān)待遇享受政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕62號(hào)）、《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕55號(hào)）等文件轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我市實(shí)際，配合國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)上線，提出如下工作要求，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。
??? 一、優(yōu)化靈活就業(yè)人員參保政策措施，努力擴(kuò)大職工醫(yī)保參保占比。
??? （一）明確以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員范圍。法定勞動(dòng)年齡段的無(wú)雇工個(gè)體工商戶，未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員，自謀（自由）職業(yè)者，其他靈活就業(yè)的人員，均可以個(gè)人身份自愿參加職工醫(yī)保。
??? （二）降低以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員繳費(fèi)比例。以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員的繳費(fèi)比例在職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)率的9%（不包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率）和個(gè)人繳費(fèi)率2%之和基礎(chǔ)上，降低1個(gè)百分點(diǎn)，即10%。取消現(xiàn)行政策關(guān)于“以個(gè)人身份參保的人員也可以按6%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”的規(guī)定，統(tǒng)一執(zhí)行10%的繳費(fèi)比例。繳費(fèi)基數(shù)可與企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一致，按照全省統(tǒng)一發(fā)布的上年度全省城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%-300%執(zhí)行，由個(gè)人自愿選擇，按月繳納。個(gè)人賬戶劃撥比例繼續(xù)按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。
??? （三）未選擇參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，也可以單獨(dú)選擇參加職工醫(yī)保。不將領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇作為參保人員享受職工醫(yī)保退休人員待遇的前置條件，以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員在男年滿60周歲，女年滿55周歲時(shí)，繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，享受職工醫(yī)保退休人員待遇。靈活就業(yè)人員到達(dá)規(guī)定年齡后，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并辦理相關(guān)手續(xù)后方可享受職工醫(yī)保退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
??? （四）鼓勵(lì)法定勞動(dòng)年齡段居民醫(yī)保參保人員參加職工醫(yī)保。鼓勵(lì)引導(dǎo)法定勞動(dòng)年齡段已參加我市居民醫(yī)保的參保人員轉(zhuǎn)換參加職工醫(yī)保，享受更高水平的醫(yī)療保障待遇。在徐州市參加居民醫(yī)保的參保年限，按照每參加1年居民醫(yī)保折抵3個(gè)月職工醫(yī)保的辦法，折算職工醫(yī)保參保年限（學(xué)生兒童和大學(xué)生參加居民醫(yī)保的年限除外，下同）。經(jīng)過(guò)折算的年限作為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。
??? 二、優(yōu)化等待期政策措施，促進(jìn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)待遇享受有效銜接。
??? （一）優(yōu)化待遇享受等待期政策規(guī)定。以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員、居民醫(yī)保參保人員的待遇享受等待期從6個(gè)月縮短為3個(gè)月。居民醫(yī)保參保人員在集中繳費(fèi)期內(nèi)參保并繳納次年費(fèi)用的，從次年1月1日起享受待遇。
??? （二）做好轉(zhuǎn)移接續(xù)待遇享受的有效銜接。職工醫(yī)保參保人員因流動(dòng)就業(yè)等原因需要轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系的，在3個(gè)月內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù)的，不設(shè)待遇享受等待期；足額補(bǔ)繳中斷期間費(fèi)用的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷；未足額補(bǔ)繳的，從繳費(fèi)到賬的次日開(kāi)始享受醫(yī)保待遇。
??? （三）貫徹落實(shí)上級(jí)部門關(guān)于“各統(tǒng)籌地區(qū)要及時(shí)調(diào)整并取消省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的職工醫(yī)保參保人員享受職工醫(yī)保退休人員待遇時(shí)‘在本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際繳費(fèi)必須達(dá)到規(guī)定年限’的政策或類似政策”的要求，將現(xiàn)行政策“在本市行政區(qū)域?qū)嶋H繳費(fèi)年限達(dá)10年以上（經(jīng)縣級(jí)以上黨委組織部門或者人力資源社會(huì)保障部門批準(zhǔn)調(diào)動(dòng)至我市的人員、按照國(guó)家安置政策規(guī)定由徐州市接收并安置的轉(zhuǎn)業(yè)軍官、符合規(guī)定引進(jìn)的高層次和高技能人才以及市人民政府確定的其他人員不受本市行政區(qū)域限制）。2019年12月31日前從外地轉(zhuǎn)移至我市參保的人員繼續(xù)按照實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10年以上的規(guī)定執(zhí)行”，調(diào)整為：實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10年以上。
??? 三、適應(yīng)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)上線需要，適當(dāng)調(diào)整相關(guān)政策。
??? （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)
??? 1.當(dāng)年度已經(jīng)繳費(fèi)并正常享受待遇的居民醫(yī)保參保人員，因轉(zhuǎn)換參加職工醫(yī)保，在職工醫(yī)保待遇尚未啟動(dòng)或者職工醫(yī)保欠費(fèi)期間，并且在居民醫(yī)保停保狀態(tài)下，當(dāng)年度內(nèi)可正常享受居民醫(yī)保待遇；退保狀態(tài)下不能享受。
??? 2.參保患者出院時(shí)，以出院結(jié)算時(shí)人員參保類型判斷享受待遇類別。
??? 3.既有低保、特困、重殘又有建檔立卡待遇標(biāo)識(shí)的人員，依據(jù)就高不就低的原則享受待遇。
??? （二）職工生育保險(xiǎn)
??? 1.職工生育保險(xiǎn)連續(xù)繳滿10個(gè)月（不判斷是否是同一家單位），需包含生育當(dāng)月，往前往后連續(xù)計(jì)算。
??? 2.職工生育時(shí)欠費(fèi)的，按照職工醫(yī)保的口徑予以處理。
??? （三）醫(yī)療救助
??? 1.享受醫(yī)療救助待遇的13類人群，享受托底政策（不包括豐縣的虛擬救助人員"一至六級(jí)殘疾軍人")。
??? 2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能正常享受時(shí)，醫(yī)療救助也不可享受。
??? 3.自身傷害類別醫(yī)療費(fèi)用不享受醫(yī)療救助待遇。
??? 4.輔助器具（假肢、電子耳蝸等）不享受醫(yī)療救助待遇。
??? （四）特殊醫(yī)用材料
??? 離休干部特殊醫(yī)用材料先行自付比例為0。一至六級(jí)殘疾軍人特殊醫(yī)用材料個(gè)人自付統(tǒng)一為5%。不再區(qū)分進(jìn)口、合資、國(guó)產(chǎn)。
??? （五）職工醫(yī)保門診慢性病
??? 1.?高血壓二期原病種限額1500元/年、高血壓三期原病種限額2000元/年，合并為“ M03904 高血壓并發(fā)癥”待遇病種限額2000元/年。
??? 2.糖尿病含并發(fā)癥原病種限額2000元/年、糖尿病原病種限額1500元/年，合并為“ M01603 糖尿病伴有并發(fā)癥”待遇病種限額2000元/年。
??? 3.冠心病（心絞痛） 原病種限額 1500元/年、冠心病（心肌梗塞） 原病種限額2000元/年，合并為“ M04600 冠心病”待遇病種限額2000元/年。
??? 4.上述6種慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)不變，按照新病種合并使用。
??? （六）門診特定項(xiàng)目
??? 1.職工惡性腫瘤放化療原病種限額10000元/年（有效期2年）和職工惡性腫瘤非放化療原病種限額4000元/年，合并為“M00500惡性腫瘤門診治療”病種限額10000元/年，取消有效期。待遇鑒定標(biāo)準(zhǔn)合并。
??? 2.居民醫(yī)保政策不變，惡性腫瘤放化療待遇仍2年有效。
??? 3.中醫(yī)門診部和綜合門診部?jī)深愥t(yī)療機(jī)構(gòu)可使用“門診特定項(xiàng)目統(tǒng)籌基金”。
??? （七）國(guó)談藥“雙通道、單獨(dú)支付”藥品
??? 1.眼底注射黃斑病變藥品，由現(xiàn)有按劑量待遇模式更改為眼底注射黃斑病變病種每年支付限額15000元，待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《關(guān)于貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制有關(guān)事項(xiàng)的通知 》（徐醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號(hào)）不變，用藥范圍為康柏西普、阿柏西普、雷珠單抗、地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑。
??? 2.血友病門診單病種待遇統(tǒng)一提高為8萬(wàn)元，不區(qū)分輕中重度，用藥范圍為重組人凝血因子Ⅶa、凝血因子VIII、重組人凝血因子VIII、人凝血酶原復(fù)合物、重組人凝血因子Ⅸ。重組人凝血因子VIII繼續(xù)按照抗癌用藥專項(xiàng)機(jī)制待遇享受。血友病門特、門診單病種、單獨(dú)支付三種待遇不得同時(shí)享受。
??? （八）取消門慢、門特、“兩病”選定點(diǎn)政策
??? 1.取消職工醫(yī)保“享受醫(yī)保門診慢性病待遇參保人員應(yīng)選擇1家定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)以及1家B級(jí)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥”、“享受門診特定項(xiàng)目的參保人員可選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中1家為基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)”的規(guī)定。
??? 2.取消居民醫(yī)保“參保人員享受門特待遇時(shí)，可選擇1家本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”以及“參?；颊邞?yīng)選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受兩病門診待遇”的規(guī)定。參?；颊邞?yīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受“兩病”門診用藥待遇。
??? （九）異地待遇享受
??? 1.曾經(jīng)在徐州參加職工醫(yī)保后又在外地參保，但未辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)的人員，其已在外地辦理養(yǎng)老退休并享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保退休待遇，其在徐州本地的個(gè)人賬戶余額可一次性提取。
??? 2.駐外人員辦理異地就醫(yī)備案后，回徐州就醫(yī)不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案，報(bào)銷比例不降低。
??? 3.根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）關(guān)于“對(duì)部分適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理”的規(guī)定，對(duì)于異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地發(fā)生的日間手術(shù)、門診化療、門診放療費(fèi)用，按照我市異地就醫(yī)的住院待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
??? 四、落實(shí)軍隊(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工參保政策，妥善處理遺留問(wèn)題。
??? 落實(shí)《關(guān)于軍隊(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（〔2004〕后司字第725號(hào)）精神，駐徐軍隊(duì)各級(jí)機(jī)關(guān)、部隊(duì)、院校、科研院（所）、倉(cāng)庫(kù)、醫(yī)院等隊(duì)列單位及其所屬各類事業(yè)單位的職工（包括在職正式職工和軍隊(duì)管理的退休、退職職工），都要按規(guī)定參加徐州市職工醫(yī)保。繳費(fèi)年限執(zhí)行徐州市有關(guān)規(guī)定，2004年12月31日前的連續(xù)工齡和工作年限，作為視同繳費(fèi)年限。
??? 五、本通知自2022年1月1日起執(zhí)行。
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徐州市醫(yī)療保障局
徐州市財(cái)政局
徐州市人力資源和社會(huì)保障局
徐州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年12月13日