2022年4月14日，莆田市醫(yī)療保障局印發(fā)《莆田市醫(yī)療保障局關于定點醫(yī)療機構2022年度門診特殊病種實行基本醫(yī)療保險基金付費總額控制的通知》（以下簡稱“通知”），現(xiàn)將相關情況解讀如下：
??一、制定該通知的背景
??????在2022年之前，我市執(zhí)行的醫(yī)保支付方式主要是以總額控制為主，平均定額、按床日付費等復合式支付方式。其中總額控制主要對住院和門診特殊病種醫(yī)?；鹗褂眠M行控制。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號）我市被確為區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費國家試點城市，2022年度我市有開展住院服務的醫(yī)療機構（執(zhí)行按床日付費的綜合醫(yī)院精神科和精神?？漆t(yī)院除外）住院醫(yī)療費用執(zhí)行區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費。為深化醫(yī)保支付方式改革，促進醫(yī)療機構轉換管理機制，加強門診特殊病種使用基金管理，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，保障參保人員權益，做好改革前后政策平穩(wěn)銜接，需明確門診特殊病種總額控制相關規(guī)定，確保積極穩(wěn)妥推進支付方式改革。
??二、依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)章和相關政策
??1.《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）
??2.《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）
??3.福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號）
??4.《莆田市基本醫(yī)療保險基金區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理暫行辦法》（莆醫(yī)保綜〔2021〕216號）
??三、主要內容
??《通知》共7條。
??1.明確門診特殊病種總額控制的實行范圍。
??2.明確總額控制指標的核定辦法。
??3.規(guī)范月度預結算方法和超總額控制指標撥付問題。
??4.明確門診特殊病種年度結算辦法。
??5.明確使用國家談判藥品年度結算辦法，對定點醫(yī)療機構因合理使用國家談判藥品超出年度總額控制指標的給予補償。
??6.明確定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準的“三目錄”標準，對定點醫(yī)療機構使用“三目錄”外費用進行控制，減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔。
??7.強調定點醫(yī)療機構對醫(yī)療費用即時結算，明確窗口手工辦理門診特殊病種報銷的費用納入各定點醫(yī)療機構發(fā)生額，參與總額指標控制。
??四、有關情況說明
??（一）關于總額控制指標核定中增長率確定的說明
??根據(jù)醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”的原則，綜合考慮醫(yī)保基金籌資增長、收入增長、醫(yī)療費用增長等情況，核定總額控制指標時，給予各定點醫(yī)療機構6%的城鄉(xiāng)居民門診特殊病種費用增長率，10%的職工門診特殊病種費用增長率。
??（二）關于總額控制指標核定中基數(shù)確定的說明
??2021年我市突發(fā)新冠病毒肺炎疫情，疫情防控期間（9月、10月份）全市大部分定點醫(yī)療機構停診，同時按照我市原支付方式政策規(guī)定，2022年全市大部分醫(yī)療機構進入總額控制結算，為做好改革前后政策銜接，結合全市實際情況，并征求定點醫(yī)療機構意見，以2021年1-8月份各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金發(fā)生額換算為12個月金額計算總額控制指標基數(shù)。
??（三）關于總額控制指標超支問題的說明
??根據(jù)近年全市門診特殊病種醫(yī)?；饒箐N費用支出情況，在核定2022年門診特殊病種總額控制指標時，已綜合考慮全市門診特殊病種醫(yī)?；饒箐N費用增長情況，在2021年度門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額基數(shù)上給予城鄉(xiāng)居民醫(yī)保6%的增長率，職工醫(yī)保10%的增長率。故不再對定點醫(yī)療機構門診特殊病種超總額控制指標部分進行超支分擔。