今年初，市政府辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號，以下簡稱《實施意見》），現(xiàn)對有關內(nèi)容解讀如下。
一、改革背景
我市自2000年建立職工基本醫(yī)療保險制度以來，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫(yī)?；鹩蓛刹糠纸M成，一是統(tǒng)籌基金，二是個人賬戶。參保人的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金報銷，普通門診醫(yī)療費用由參保人用個人賬戶或現(xiàn)金支付。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展、人民健康意識的提高和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，個人賬戶已經(jīng)不能適應社會發(fā)展的需要，其局限性逐步凸顯，主要體現(xiàn)在保障功能不足、共濟性不夠、減負效果不明顯等。大家能明顯感覺到的是健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，生病的不夠用，健康的用不上，甚至還出現(xiàn)一些個人賬戶在使用過程中存在非法套現(xiàn)、不合規(guī)使用等現(xiàn)象。正是基于上述情況，2021年4月，國務院辦公廳、國家醫(yī)保局先后印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制三年行動方案（2021－2023年）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕35號），明確了增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法等重點改革措施，為貫徹落實國家關于門診共濟保障指導意見的工作部署，我市以政府辦公廳名義正式印發(fā)了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》。
二、目標任務
《實施意見》的目標任務是：既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革。到2023年底，全面建立我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶叻秶鷥?nèi)支付比例不低于50％，實現(xiàn)職工醫(yī)保基金結構更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診統(tǒng)籌管理和基金監(jiān)管機制更加健全，醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。
三、主要內(nèi)容
本次建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的主要內(nèi)容，概括起來就是“一增、一調、一延伸、兩擴大”。
“一增”，就是將普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。
目前類似于普通感冒等常見病在門診發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保是不報銷的，是由參保人用個人賬戶或現(xiàn)金支付。我市職工醫(yī)保參保人個人賬戶平均計入額度一年約2000元－3000元左右，少的只有1000元。這對部分常年需要在門診看病的參保人來說遠遠不夠。實行職工醫(yī)保門診共濟保障機制后，今后參保人在門診產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用就可以由統(tǒng)籌基金報銷一部分，年度累計報銷額度將比政策調整前個人賬戶計入額度高，真正保障病有所醫(yī)，進一步減輕參保人醫(yī)療費用負擔。
“一調”，就是調整個人賬戶計入辦法。
目前在職職工個人賬戶由兩部分組成，一是參保人個人繳納的全部醫(yī)保費；二是從單位給參保人繳納的醫(yī)保費中按一定比例劃入部分。調整個人賬戶計入辦法后，參保人個人賬戶只計入個人繳費部分，單位給參保人繳納醫(yī)保費中按比例劃入部分，調整到參保人的統(tǒng)籌基金賬戶中。退休人員調整前個人賬戶由統(tǒng)籌基金按其所在單位繳費基數(shù)的一定比例劃入，每名退休人員的個人賬戶計入金額有一定差異。調整計入辦法后，劃入額度按照實施改革當年退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2％確定，每個退休人員的個人賬戶都將保持一致，更顯公平性。
“一延伸”，就是統(tǒng)籌基金結算延伸到藥店。
截至2021年底，全市定點醫(yī)療藥店大概1.5萬家。這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點零售藥店對醫(yī)療保障服務的積極作用。現(xiàn)在統(tǒng)籌基金結算報銷將延伸到藥店，參保人在定點醫(yī)療機構門診就診后可以憑醫(yī)療機構開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費用直接刷卡（或出示醫(yī)保碼），就能從統(tǒng)籌管理基金中按規(guī)定報銷支付。對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定報銷支付。
“兩擴大”，就是擴大個人賬戶的使用范圍，擴大職工醫(yī)保門診特殊疾病病種報銷范圍。
擴大個人賬戶使用范圍，一是可以在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材；二是可以支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；三是可以用于家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
擴大職工醫(yī)保門診特殊疾病病種報銷范圍，就是適當擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍。即將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷保障范圍。
總之，通過新的制度功能轉換，把個人賬戶中單位繳納部分回歸到統(tǒng)籌基金，達到共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。同時，醫(yī)保部門作為醫(yī)?；鸬墓芾聿块T，還將通過藥品、醫(yī)用耗材的集中談判采購、支付方式改革、醫(yī)療行為監(jiān)管等方式，代表廣大參保人與醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)進行談判協(xié)商，最大程度降低藥價、提高醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
下一步，市醫(yī)保局會同市財政局等部門，進一步結合我市實際細化政策措施，研究出臺門診共濟保障實施細則，分類保障、分步實施，妥善處理好改革前后的政策銜接，實現(xiàn)職工醫(yī)?；鸾Y構更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診統(tǒng)籌管理和基金監(jiān)管機制更加健全，醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。