各師市、院（校），兵團機關(guān)各部門、各直屬機構(gòu)：
??? 《兵團職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》已經(jīng)兵團同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
2021年11月26日
??? （此件公開發(fā)布）
兵團職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法
第一章? 總? 則
第一條??【政策依據(jù)】為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合兵團實際，制定本辦法。
第二條??【保障人員】本辦法適用于參加兵團職工醫(yī)保的職工（含退休、退職人員）以及靈活就業(yè)人員。
第三條??【基本概念】本辦法所稱職工醫(yī)保門診共濟保障，是指職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生，符合國家及兵團基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄規(guī)定的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人賬戶基金和個人共同負擔的制度安排。
第四條??【基本原則】職工醫(yī)保門診共濟保障遵循以下原則：
（一）堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。
（二）堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。
（三）堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、同步推進。
（四）堅持兵地融合，推動兵地醫(yī)療資源共享，為職工提供更加便利的醫(yī)療保障服務。
第五條??【協(xié)調(diào)機制】兵團機關(guān)有關(guān)部門、各統(tǒng)籌區(qū)要切實加強組織領(lǐng)導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革工作。兵團醫(yī)療保障部門會同兵團有關(guān)部門積極推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，建立政策動態(tài)調(diào)整機制，實現(xiàn)保障制度公平可持續(xù)。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合本地實際進一步細化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第六條 ?【宣傳引導】各統(tǒng)籌區(qū)要創(chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
第二章? 門診共濟保障的范圍
第七條??【保障類型】職工醫(yī)保門診共濟保障范圍包括：
（一）普通門診費用保障（以下簡稱普通門診保障）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
（二）門診慢性病、特殊疾病費用保障（以下簡稱門診慢特病）。主要保障實行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)治療、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
（三）門診特殊藥品費用保障（以下簡稱特殊藥品費用保障）。主要保障職工參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進行藥物治療，實行“定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定醫(yī)師”管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店購藥發(fā)生的藥品費用。
（四）門診日間手術(shù)費用保障（以下簡稱日間手術(shù)）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)通過日間手術(shù)進行治療的檢查、治療、購藥等費用。
第八條??【普通門診保障】職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診進行疾病診斷、治療、購藥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次超過一定限額以上的部分，在普通門診年度限額內(nèi)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例給予支付。
普通門診統(tǒng)籌基金單次起付標準原則上按照同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線的10%確定，多次在普通門診就醫(yī)的從第二次起依次降低1個百分點，最低降至首次住院起付線的5%；單次最高支付限額原則上參照同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線標準設定，年度最高支付限額為3000元。
普通門診統(tǒng)籌基金在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為75%、65%、55%，對退休人員給予提高5個百分點的傾斜。未定級醫(yī)療機構(gòu)參照一級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
第九條? 【門診慢特病】根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ鸩綌U大由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。對部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
第十條 ?【特殊藥品費用保障】職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”、“雙通道”管理，執(zhí)行特殊藥品報銷政策。加強對患者用藥全過程監(jiān)督。
第十一條??【日間手術(shù)】將定點醫(yī)療機構(gòu)開展的日間手術(shù)納入門診共濟保障支付范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受日間手術(shù)治療的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診保障起付線和住院支付比例。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實際積極探索開展日間手術(shù)費用保障。
第十二條??【門診共濟保障限額】門診慢特病限額、特殊藥品門診保障限額、日間手術(shù)限額，共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額，超出職工醫(yī)保年度限額的，納入職工大額醫(yī)療費用補助或公務員醫(yī)療補助。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金運行情況適當調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額標準，原則上可在原基礎(chǔ)上增加25%左右。
第十三條??【普通門診與其他銜接】參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障。超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復享受普通門診保障待遇。
第十四條??【規(guī)范門診慢特病】不斷健全門診慢特病共濟保障，完善門診慢特病管理辦法，逐步由病種保障向費用保障過渡，提高待遇保障水平。
第三章? 門診共濟保障的資金籌集
第十五條??【資金來源】職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出范圍，所需資金主要通過調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)解決。
第十六條??【單位職工】單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。
第十七條??【靈活就業(yè)人員】靈活就業(yè)人員按照單位繳費費率繳費，納入門診共濟保障范圍，繳費期間不設個人賬戶。
第四章? 個人賬戶管理
第十八條??【單位職工計入辦法】單位職工參保個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。靈活就業(yè)人員自愿按照單位繳費費率、個人繳費費率之和繳費的，按單位職工建立個人賬戶。靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)按照自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%確定。
第十九條??【退休人員計入辦法】符合條件的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入資金。劃入額度按照個人賬戶改革當年兵團基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定（80元/月）。
第二十條 ?【使用范圍】職工醫(yī)保個人賬戶支付下列費用：
（一）職工醫(yī)保參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（二）參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險的費用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的費用。
第二十一條??【家庭共濟】職工醫(yī)保參保人員的個人賬戶資金可以實行配偶、父母、子女等家庭成員共濟，由參保人員本人向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行共濟人員備案，并簽署個人賬戶家庭成員共濟承諾書、資金使用授權(quán)書。
第二十二條??【禁用范圍】個人賬戶基金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第五章? 服務管理
第二十三條??【預算管理】統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強內(nèi)控制度建設。將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費用情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預算范圍。
第二十四條??【協(xié)議管理】創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，將定點醫(yī)療機構(gòu)門診住院人次比、大型檢查陽性率、配藥率等指標納入醫(yī)保定點服務協(xié)議范圍，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。
第二十五條??【支付方式】完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十六條??【醫(yī)療服務】通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層首診就醫(yī)。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，促進基層定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十七條? 【異地就醫(yī)】進一步完善醫(yī)療保障信息平臺建設，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地定居、長期駐外工作的參保人員進行異地就醫(yī)備案后，在統(tǒng)籌區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報銷。就醫(yī)時非本人原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。
職工醫(yī)保參保人員未辦理異地就醫(yī)備案，在統(tǒng)籌區(qū)外普通門診就醫(yī)的不享受門診共濟保障待遇。
第二十八條??【互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療】探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務納入門診共濟保障范圍，參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務的支付比例參照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)的級別確定。
第二十九條??【處方外配】參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診時，定點醫(yī)療機構(gòu)應支持參保人員持外配處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員持處方在定點零售藥店購藥的按二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診的報銷政策執(zhí)行。
第三十條 ?【急診、搶救】參保人員急診、搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。
第六章 ?監(jiān)督管理
第三十一條??【基金監(jiān)管】健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核、統(tǒng)計。就醫(yī)地醫(yī)保部門負責異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的監(jiān)督管理。
第三十二條??【就醫(yī)及醫(yī)療服務監(jiān)管】強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，綜合應用智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、第三方監(jiān)管、社會監(jiān)督等方式辦法，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，對欺詐騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》予以處理。
第七章? 附? 則
第三十三條??【公務員補助劃入個人賬戶】公務員醫(yī)療補助資金計入職工醫(yī)保個人賬戶，仍按照《新疆生產(chǎn)建設兵團國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》（新兵辦發(fā)〔2001〕23號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條??【1—6級傷殘軍人門診保障】參加職工醫(yī)保的1—6級傷殘軍人建立個人賬戶，其在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個目錄”的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，剩余部分由優(yōu)撫對象醫(yī)療補助金支付。
第三十五條 ?本實施辦法由兵團醫(yī)療保障局負責具體解釋工作。
第三十六條 ?本實施辦法自2022年1月1日起實施。
新疆生產(chǎn)建設兵團辦公廳
2021年11月29日印發(fā)