?? 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），進(jìn)一步做好我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障工作，我局牽頭草擬了《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。
安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法
（征求意見稿）
第一章??總則
第一條【目的依據(jù)】為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條【適用范圍】本辦法適用于安徽省職工醫(yī)保參保人員（以下簡(jiǎn)稱職工），在普通門診就診過程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用）管理。
第三條【相關(guān)定義】本辦法所稱的政策范圍內(nèi)費(fèi)用是指參保人員門診發(fā)生的符合國(guó)家及省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指職工在一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前，職工個(gè)人自付的金額。
本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付比例，是指職工在一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的比例。
本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付限額，是指職工在一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。
第四條【遵循原則】本辦法遵循保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜的基本原則。
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第二章??個(gè)人賬戶管理
第五條【計(jì)入辦法】全省職工醫(yī)保在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
第六條【使用范圍】個(gè)人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用：
（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
（二）職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
第七條【禁用范圍】個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
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第三章??門診共濟(jì)保障待遇
第八條【資金來源】按照本辦法調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高參保人員保障待遇。
第九條【起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例】職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，超過統(tǒng)籌地區(qū)上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入3%左右的部分（含符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購(gòu)藥費(fèi)用），由統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付：
在職人員的政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例為50%左右，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置差別化支付比例，支持分級(jí)診療制度實(shí)施。退休人員的支付比例按照高于在職人員5個(gè)百分點(diǎn)確定。
第十條【支付限額】職工一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付限額，按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5%確定。
第十一條【處方外配】參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥。參保人員外配購(gòu)藥的支付比例按本人門診就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
第十二條【互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療】探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟(jì)保障范圍，參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)的支付比例按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別執(zhí)行。
第十三條【政策銜接】參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障范圍，統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)用的金額納入職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。
各統(tǒng)籌地區(qū)要做好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制與公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等的有效銜接。
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第四章??費(fèi)用結(jié)算
第十四條【費(fèi)用管理】參保人員門診就醫(yī)或配藥時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，憑本人的醫(yī)療保障憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的金額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)如實(shí)記賬；
（二）屬于個(gè)人賬戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不足支付的，由職工個(gè)人支付。
第十五條【申報(bào)結(jié)算】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店對(duì)從個(gè)人賬戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費(fèi)用，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
第十六條【異地就醫(yī)】退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報(bào)銷。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
參保人員急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案、政策范圍內(nèi)費(fèi)用等限制。
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第五章?服務(wù)管理
第十七條【預(yù)算管理】各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費(fèi)用情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算范圍。
第十八條【基金監(jiān)管】各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。就醫(yī)地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等的管理服務(wù)。
第十九條【協(xié)議管理】創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院人次比、大型檢查陽(yáng)性率、配藥率等指標(biāo)納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第二十條【醫(yī)療服務(wù)】通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，探索對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行門診按人頭付費(fèi)等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十一條【信息系統(tǒng)】加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的信息化、便捷化，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第二十二條【協(xié)調(diào)機(jī)制】省有關(guān)部門、各統(tǒng)籌地區(qū)要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革工作落實(shí)。省醫(yī)療保障部門會(huì)同省有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則，并根據(jù)本省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等動(dòng)態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第二十三條【宣傳引導(dǎo)】各統(tǒng)籌地區(qū)要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
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第六章?附則
第二十四條【執(zhí)行日期】本辦法自??年??月??日起執(zhí)行。