各地級以上市醫(yī)療保障局：
??現(xiàn)將《廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。
??廣東省醫(yī)療保障局
??????????????????????2021年12月25日
廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)
第一章 總則
??第一條?為規(guī)范我省省內(nèi)跨市就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)，保障全省有序開展省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令 第287號）、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕4號）等規(guī)章文件精神，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。
??第二條?本規(guī)程所稱省內(nèi)跨市就醫(yī)是指我省參保人員按規(guī)定在其參加基本醫(yī)療保險、生育保險的地級以上市行政區(qū)域（以下簡稱參保市）以外的本省行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的就醫(yī)、購藥行為。
??第三條?本規(guī)程適用于參保人員省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
??第四條?省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)。省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施省內(nèi)跨市就醫(yī)管理服務(wù)工作；負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省跨市就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的稽核工作；負(fù)責(zé)省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療保障資金直接結(jié)算工作。
??各地級以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）做好本地區(qū)的省內(nèi)跨市就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作；負(fù)責(zé)確認(rèn)本市參保人員在省內(nèi)跨市就醫(yī)的醫(yī)療費用；負(fù)責(zé)審核、清算省內(nèi)跨市就醫(yī)參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的醫(yī)療費用，將審核及清算數(shù)據(jù)報送省醫(yī)保中心。
??第五條?省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A(yù)付后清算。
第二章?備案管理
??第六條?下列參保人員可以申請辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)備案手續(xù)，備案完成后其醫(yī)療費用可以直接結(jié)算。
??（一）異地安置退休人員：退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
??（二）異地長期居住人員：近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。
??（三）常駐異地工作人員：用人單位派駐異地工作且符合參保市有關(guān)規(guī)定的人員。
??（四）異地轉(zhuǎn)診人員：符合參保市轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。
??（五）異地生育就醫(yī)人員：符合國家生育政策的異地就醫(yī)人員。
??（六）臨時異地就醫(yī)人員：因緊急救治和搶救需要，在參保市以外定點醫(yī)藥機構(gòu)接受緊急診療的人員，以及其他符合參保市規(guī)定的異地就醫(yī)人員。
??參保人在省內(nèi)跨市普通門診、門診特定病種、產(chǎn)前檢查就醫(yī)，按照參保市規(guī)定選擇定點醫(yī)藥機構(gòu)。
??第七條?省內(nèi)跨市就醫(yī)人員備案有效期應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定：
??（一）異地安置退休人員：長期有效。
??（二）異地長期居住人員：根據(jù)居住證明有效期合理確定備案有效期。提供承諾書作為備案材料的，備案有效期不超過一年。
??（三）常駐異地工作人員：根據(jù)參保市工作單位派出證明或異地工作單位證明或工作合同或個人承諾書確定備案有效期。
??（四）異地轉(zhuǎn)診人員：包括異地門診（含門診特定病種）轉(zhuǎn)診人員和異地轉(zhuǎn)院人員。備案有效期由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合本地實際確定。
??（五）異地生育就醫(yī)人員：按照參保市規(guī)定執(zhí)行。
??（六）臨時異地就醫(yī)人員：
??1.急診人員：因緊急救治和搶救需要，在參保市以外醫(yī)療機構(gòu)門診就診、住院的人員，可就診后補辦備案手續(xù)。急診住院當(dāng)次入院有效。急診門診后因病情需要繼續(xù)門診或住院治療的，急診之日起10日內(nèi)無需再次備案。
??2.其他人員。其他符合參保市規(guī)定的省內(nèi)跨市就醫(yī)人員，按照參保市規(guī)定執(zhí)行。
??第八條?參保市應(yīng)當(dāng)提供省內(nèi)跨市就醫(yī)備案線上服務(wù)。參保人員可以通過參保市經(jīng)辦機構(gòu)窗口或參保市公布的小程序、手機APP、網(wǎng)站、電話（傳真）等渠道，辦理跨市就醫(yī)備案。
??第九條?已辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)備案的人員，異地居住地、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或需省內(nèi)轉(zhuǎn)診、變更定點醫(yī)藥機構(gòu)等，應(yīng)當(dāng)及時辦理備案變更手續(xù)。
??第十條?跨市就醫(yī)人員可在符合資質(zhì)的就醫(yī)市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種待遇認(rèn)定，認(rèn)定信息由就醫(yī)市定點醫(yī)療機構(gòu)上傳至參保市和就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)備案?？缡芯歪t(yī)人員在參保市辦理門診特定病種待遇認(rèn)定的，按照參保市規(guī)定執(zhí)行。
?第三章 ?協(xié)議管理和監(jiān)督稽核
??第十一條?定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將跨市就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理范圍。各市應(yīng)互認(rèn)異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)。
??第十二條?各市經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對本市跨市定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括政策宣傳、就醫(yī)登記管理、費用結(jié)算管理、系統(tǒng)操作等。
??第十三條?建立跨市就醫(yī)直接結(jié)算稽核協(xié)同機制。就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時處理定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為。跨市就醫(yī)人員有違規(guī)行為的，就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時制止并告知參保市經(jīng)辦機構(gòu)予以處理。
??第十四條?省醫(yī)保中心適時組織省內(nèi)跨市就醫(yī)聯(lián)審互查，對各市責(zé)任落實情況、定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行評價并予以通報。
??第十五條?各市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強跨市就醫(yī)費用內(nèi)控管理，做好跨市就醫(yī)行為監(jiān)控，定期編報跨市就醫(yī)分析報告。
第四章 就醫(yī)管理與服務(wù)
??第十六條?就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，按規(guī)定對省內(nèi)跨市就醫(yī)人員進(jìn)行身份識別，為跨市就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案等服務(wù)，實時上傳就診、購藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案信息等。
??參保人員憑醫(yī)保電子憑證或居民身份證或社會保障卡在已開通省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，遵守就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。
??第十七條?參保人員省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執(zhí)行參保市政策。
??第十八條?符合資質(zhì)的就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供門診特定病種就醫(yī)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)參保人員門診特定病種待遇認(rèn)定信息，結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費用。參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別予以結(jié)算；參保人員同時享受多個門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照病種分別開具單獨的門診特定病種處方，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別予以結(jié)算。
??第十九條?省內(nèi)跨市就醫(yī)生育保險醫(yī)療費用直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的生育保險項目范圍（詳見附件1），就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供生育保險就醫(yī)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)選取相應(yīng)生育保險項目標(biāo)識，結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費用。
??參保人員發(fā)生終止妊娠、分娩住院期間和施行計劃生育手術(shù)期間的診治合并癥、并發(fā)癥的費用納入省內(nèi)跨市就醫(yī)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍。
??第二十條?參保人員省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算時，國家醫(yī)療保障信息平臺按照參保市政策規(guī)定計算出參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)。參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用可使用個人賬戶支付。
??第二十一條?逐步建立補記賬機制。因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常、急診補備案等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指引參保人員辦理補記賬手續(xù)，并原渠道退回應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用。
??第二十二條?參保人員未到定點醫(yī)藥機構(gòu)辦理補記賬手續(xù)，其發(fā)生的就醫(yī)費用符合參保市規(guī)定的，可向參保市經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。逐步建立零星報銷協(xié)辦機制。
??參保市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過國家醫(yī)療保障信息平臺向就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)送零星報銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息（詳見附件2）。就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)按照協(xié)辦業(yè)務(wù)信息的要求將參保人員病歷和醫(yī)療費用明細(xì)等資料通過接口方式上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺。
??就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的參保人員病歷和醫(yī)療費用明細(xì)等資料符合參保市報銷規(guī)定的，直接通過國家醫(yī)療保障信息平臺按照跨市就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)則對相關(guān)費用進(jìn)行計算，參保市經(jīng)辦機構(gòu)將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用退回參保人員。
第五章 ?費用結(jié)算與年度清算
??第二十三條?跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費用和生育醫(yī)療費用結(jié)算，原則上按項目付費。
??跨市就醫(yī)住院醫(yī)療費用結(jié)算，按照就醫(yī)市結(jié)算辦法執(zhí)行，月度預(yù)結(jié)算按照就醫(yī)市規(guī)定的比例預(yù)撥付給各定點醫(yī)藥機構(gòu)。就醫(yī)市實施按病種分值付費的，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫(yī)院系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。就醫(yī)市實施按疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費、按項目付費等支付方式的，按照就醫(yī)市的支付方式執(zhí)行。結(jié)余留用、超支分擔(dān)等其他清算規(guī)則同步按照就醫(yī)市規(guī)則執(zhí)行。
??第二十四條?省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算流程如下：
??（一）申報。每月10日前，定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)上月發(fā)生的跨市就醫(yī)醫(yī)療費用，按照國家接口規(guī)范進(jìn)行對賬及結(jié)算清單上傳。就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)與定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬確認(rèn)后的醫(yī)療費用進(jìn)行申報，通過國家醫(yī)療保障信息平臺填報《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算申報表》（相關(guān)表樣詳見附件3-8）。
??定點醫(yī)藥機構(gòu)未按時進(jìn)行對賬確認(rèn)的，則該醫(yī)藥機構(gòu)當(dāng)月費用的結(jié)算自動順延至下一周期。
??（二）受理、審核和結(jié)算。每月20日前，就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺對申報數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核完成后分別生成《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結(jié)算審核說明》《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結(jié)算審核支付表》《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結(jié)算審核支付匯總表》《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結(jié)算撥付計劃表》（相關(guān)表樣詳見附件9-18），并送參保市經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)。
??定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過國家醫(yī)療保障信息平臺下載《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結(jié)算審核說明》《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結(jié)算審核支付表》用于院內(nèi)賬務(wù)核對。如醫(yī)藥機構(gòu)對審核結(jié)果有異議，可與就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商達(dá)成一致意見后，由就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)于下一結(jié)算周期中統(tǒng)一補撥或補扣。
??（三）醫(yī)療費用月結(jié)算撥付。每月底前，省醫(yī)保中心根據(jù)就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)在國家醫(yī)療保障信息平臺生成的《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結(jié)算撥付計劃表》，按照與開戶銀行約定的支付表格將電子支付指令傳送給開戶銀行，并委托開戶銀行將醫(yī)療費用資金統(tǒng)一撥付給就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)，同時在國家醫(yī)療保障信息平臺將《廣東省醫(yī)療保險跨市就醫(yī)結(jié)算專戶劃撥憑證》（見附件19）、《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用險種分類表》（見附件20）電子信息反饋給參保市經(jīng)辦機構(gòu)。
??第二十五條?就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)開展本地醫(yī)療費用年度清算時，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用年度清算。
??定點醫(yī)藥機構(gòu)未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由參保市經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以零星報銷的跨市住院醫(yī)療費用，以零星報銷結(jié)算時間計入該定點醫(yī)藥機構(gòu)當(dāng)年度跨市住院醫(yī)療費用清算范圍。就醫(yī)市對各定點醫(yī)藥機構(gòu)省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用（區(qū)分職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）進(jìn)行清算，根據(jù)清算結(jié)果在國家醫(yī)療保障信息平臺生成《廣東省省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用年度清算撥付計劃表》（見附件21），經(jīng)參保市經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)后報省醫(yī)保中心按規(guī)定支付。各參保市對相應(yīng)定點醫(yī)藥機構(gòu)全年應(yīng)支付金額，根據(jù)就醫(yī)市該定點醫(yī)藥機構(gòu)的清算費用結(jié)果以及各參保市在該定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的記賬費用占比確定。
??年度清算時，定點醫(yī)藥機構(gòu)的清算金額小于該年度醫(yī)?；痤A(yù)付總額的，應(yīng)在收到清算結(jié)果10日內(nèi)原渠道足額歸還。
第六章?基金財務(wù)管理
??第二十六條?各市要堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機制。
??第二十七條
??（一）省級異地就醫(yī)結(jié)算專戶（下稱省結(jié)算專戶）用于結(jié)算全省跨市就醫(yī)醫(yī)療費用。
??（二）省結(jié)算專戶所產(chǎn)生的利息按季度上繳到社?；鹭斦?。 ?
??（三）醫(yī)療費用結(jié)算過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費及其他的相關(guān)費用由結(jié)算專戶開戶銀行承擔(dān)。
??第二十八條?每年2月5日前，省醫(yī)保中心按照上上年度跨市就醫(yī)支出總額的30%（以十萬元為整數(shù)）核定各市跨市就醫(yī)年度預(yù)付金金額并下達(dá)通知至各市，各市收到通知后于10日內(nèi)將核定的預(yù)付金劃入省結(jié)算專戶。每月月結(jié)后，當(dāng)各市跨市就醫(yī)年度預(yù)付金結(jié)存量低于30%時應(yīng)于10日內(nèi)補足。
??第二十九條
??（一）預(yù)付金。省醫(yī)保中心收到各市上繳年度預(yù)付金或補足預(yù)付金時，根據(jù)通知以及銀行劃款通知單，借記“銀行存款”，貸記“暫收款”，“暫收款”按市設(shè)置明細(xì)科目核算。各市經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)省醫(yī)保中心下發(fā)的通知以及銀行劃款通知單，借記“暫付款”，貸記“銀行存款”。
??（二）醫(yī)療費用。省醫(yī)保中心支付跨市就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費時，根據(jù)各地市確認(rèn)的金額以及銀行劃款通知單，借記“暫收款”，貸記“銀行存款”，沖減“暫收款”的各市明細(xì)。參保市經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)開戶銀行劃款通知單，借記“社會保險待遇支出”等，貸記“暫付款”。
??第三十條
??（一）省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)核準(zhǔn)省結(jié)算專戶的收支明細(xì)賬，市經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)核對本地區(qū)賬戶的收支明細(xì)賬。
??（二）建立跨市就醫(yī)結(jié)算及對賬制度。市經(jīng)辦機構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)每月底對應(yīng)收應(yīng)付及余額情況進(jìn)行核對，并協(xié)助省醫(yī)保中心做好結(jié)算專戶資金劃轉(zhuǎn)的核實工作。
??（三）每月3日前，省、市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對賬戶余額和交易明細(xì)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)和信息一致。
第七章 附則
??第三十一條?各市經(jīng)辦機構(gòu)按照國家、省信息系統(tǒng)接口和數(shù)據(jù)規(guī)范指導(dǎo)本市定點醫(yī)藥機構(gòu)做好結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作。定點醫(yī)藥機構(gòu)配合做好省內(nèi)跨市就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)工作。
??第三十二條?本規(guī)程實施首年，年度清算時，零星報銷跨市住院醫(yī)療費用計入該定點醫(yī)藥機構(gòu)當(dāng)年度跨市住院醫(yī)療費用的時間，與各市上線零星報銷協(xié)辦業(yè)務(wù)平臺的時間保持一致。
??第三十三條?跨市就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保市經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)按照其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
??第三十四條?我省原有文件與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程執(zhí)行。
??第三十五條?本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??第三十六條?本規(guī)程自2022年1月1日起試行，有效期3年。