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各區(qū)縣(功能區(qū))醫(yī)療保障部門、財政部門、衛(wèi)生健康部門，市醫(yī)療保險事業(yè)中心，市醫(yī)療保險基金稽核中心，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

??? 為做好我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費工作，現(xiàn)將《濟南市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。

??? 附件：濟南市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費暫行辦法

濟南市醫(yī)療保障局? ? ? ??濟南市財政局? ? ? ? ? ? ?濟南市衛(wèi)生健康委員會

2021年12月24日

（此件主動公開）

濟南市按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費

暫?行 辦 法

第一章??總 ?則

??? 第一條??根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費省級試點城市名單的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕77號）等文件要求，為深化醫(yī)保支付方式改革，建立適合我市醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRG）付費體系，結(jié)合我市實際，制訂本辦法。

??? 第二條??本辦法所指DRG付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用結(jié)算的支付方式，參保人員醫(yī)療保險待遇按照原規(guī)定執(zhí)行。

??? 第三條??城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)療保險”）本地參保人員在DRG付費試點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的中短期住院服務(wù)費用納入DRG付費管理，其中生育費用、中醫(yī)優(yōu)勢病種、中醫(yī)日間病房、床日付費等病例不納入DRG付費。

??? 第四條??市醫(yī)療保障部門綜合考慮醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填報質(zhì)量、臨床路徑管理、醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量控制、信息系統(tǒng)建設(shè)、內(nèi)部協(xié)作機制、醫(yī)療機構(gòu)管理制度等因素，遴選符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)開展DRG付費，并逐步擴大實施范圍。

??? 第五條??DRG付費管理遵循“區(qū)域總額預(yù)算管理、按月結(jié)算、年終清算”的原則，實行統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組權(quán)重、年度浮動費率。

??? 第六條??基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實施總額預(yù)算管理下以DRG付費為主，按床日付費、按項目付費等相結(jié)合多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

第二章??基金總額預(yù)算

??? 第七條??在總額預(yù)算前提下，DRG付費整體進行單獨預(yù)算單獨管理。預(yù)算不再分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保部門根據(jù)各類醫(yī)療機構(gòu)上年醫(yī)療費用金額、醫(yī)保基金支出、收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長預(yù)期、參保人員年齡結(jié)構(gòu)等指標(biāo)，結(jié)合上年度試點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額和基金支出增長率，合理確定納入DRG付費管理的年度基金支出預(yù)算總額(簡稱“DRG基金支出預(yù)算總額”)。職工醫(yī)?；?、居民醫(yī)保基金分別納入DRG付費預(yù)算，單獨核算。

??? 第八條??強化醫(yī)?；饘Χc醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束作用，建立“合理結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的醫(yī)?；鹎逅銠C制。

??? 醫(yī)保部門根據(jù)歷年住院及費用發(fā)生等情況進行評估，預(yù)留一定數(shù)額DRG基金支出預(yù)算，作為年度調(diào)節(jié)金，用于超支分擔(dān)、支付DRG特殊情形費用、支持醫(yī)療機構(gòu)新技術(shù)應(yīng)用等。年度調(diào)節(jié)金暫按不超過DRG基金支出預(yù)算總額的5%預(yù)留，視實際運行情況進行調(diào)整。

第三章??DRG分組和權(quán)重

??? 第九條??統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保部門頒布的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材分類與代碼和醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單等醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。

??? 第十條??根據(jù)國家疾病診斷相關(guān)分組規(guī)范，結(jié)合我市實際，對定點醫(yī)療機構(gòu)納入DRG付費的住院病例進行本地化細(xì)分組。DRG付費細(xì)分組，根據(jù)運行情況，并征求專家組意見，適時調(diào)整。

??? 第十一條??首次權(quán)重根據(jù)歷年醫(yī)保住院病例費用數(shù)據(jù)進行計算，并組織專家論證確定。

??? 病組權(quán)重＝該DRG組中病例的例均費用÷所有病例例均費用（權(quán)重保留四位小數(shù)）

??? 第十二條??建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商機制和動態(tài)調(diào)整機制，結(jié)合資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診療難易程度、醫(yī)保政策等對病組權(quán)重實行動態(tài)調(diào)整，不斷完善。

??? 第十三條?支持醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)和提升重點?？品?wù)能力，對于新開展符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定且為我市首次實行的醫(yī)療新技術(shù)時，開展前須向醫(yī)保部門報備，月度按照病例實際入組情況進行撥付，年終清算組織專家根據(jù)實際病例費用確定病組及權(quán)重。

??? 第十四條?為促進分級診療，適時選擇部分無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)均可開展的DRG病組作為基礎(chǔ)病組，實行同病同價結(jié)算。

第四章??支付管理

??? 第十五條??病例按照分組規(guī)則分入穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組、特病單議的病例。

??? （一）穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為正常病例、費用極高病例、費用極低病例。費用極高和費用極低病例判定參考國家CHS－DRG技術(shù)規(guī)范進行優(yōu)化調(diào)整。

??? （二）對非穩(wěn)定病組（如病例數(shù)過少）、無法分入DRG病例的特殊病組月度可進行整組單議，年度重新測算病組的權(quán)重進行撥付。

??? （三）特病單議，定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)臨床需要，對于危急癥搶救患者、住院費用過高或者住院時間過長等原因的特殊患者，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)夭巫h按項目付費，但須嚴(yán)格控制按特病單議的患者數(shù)量，按月考核特病單議按項目付費的患者數(shù)，總體不得超過總出院人次的5‰。

??? 第十六條??定點醫(yī)療機構(gòu)各類型住院病例權(quán)重按以下辦法確定。

??? （一）正常病例

??? 正常病例權(quán)重＝對應(yīng)病組權(quán)重

??? （二）費用極高病例

??? 為了保證急重癥病人得到及時有效地治療，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收治危重患者，此類患者經(jīng)特病單議、扣除不合理費用后按項目付費。費用極高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院出院人次的上限比例。A類醫(yī)療機構(gòu)上限6%、B類醫(yī)療機構(gòu)上限5%、C類醫(yī)療機構(gòu)上限4%。

??? 費用極高病例權(quán)重＝對應(yīng)病組權(quán)重＋追加權(quán)重

??? （三）費用極低病例

??? 費用極低病例按項目付費，無需計算權(quán)重。

??? （四）整組單議病例

??? 整組單議的病例扣除不合理費用后按項目付費，無需計算權(quán)重。

??? （五）特病單議按項目付費結(jié)算的病例

??? 特病單議病例定點醫(yī)療機構(gòu)須按月逐例申報，同時傳輸相關(guān)病案材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家審核通過并扣除不合理費用后，按項目付費結(jié)算。

??? 第十七條??費率確定。按照平穩(wěn)過渡的原則，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)進行測算，分為A類醫(yī)療機構(gòu)費率、B類醫(yī)療機構(gòu)費率、C類醫(yī)療機構(gòu)費率（醫(yī)療機構(gòu)類別見附表），實行動態(tài)調(diào)整。

??? 各類別醫(yī)療機構(gòu)費率＝同類別定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用總額÷同類別定點醫(yī)療機構(gòu)總權(quán)重。

??? 各類別醫(yī)療機構(gòu)費率可根據(jù)年度實際結(jié)算基金在年終清算時作適度調(diào)整。

第五章??醫(yī)療費用結(jié)算

??? 第十八條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)DRG權(quán)重、費率、月度病例數(shù)，對定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用按月度結(jié)算，并建立分組反饋機制。月度撥付時預(yù)留5%為質(zhì)量保證金，根據(jù)試點醫(yī)療機構(gòu)年終考核結(jié)果進行返還。

??? 第十九條??由于DRG基金結(jié)算周期較長，經(jīng)辦機構(gòu)按照上年度醫(yī)療機構(gòu)月度平均撥付金額，提前撥付1個月額度的醫(yī)保基金作為醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金，以減輕定點醫(yī)療機構(gòu)的資金墊付壓力。

??? 第二十條??年度結(jié)束后進行清算，清算年度為一個醫(yī)療年度，納入清算范圍的病例以出院結(jié)算時間為準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在當(dāng)年住院醫(yī)療費用按DRG付費的DRG基金支出預(yù)算總額范圍內(nèi)，制定年終清算方案。

??? 年終清算各類別醫(yī)療機構(gòu)費率＝年度同類別定點醫(yī)療機構(gòu)DRG住院清算總費用÷年度同類別定點醫(yī)療機構(gòu)總權(quán)重

??? 第二十一條??DRG 付費實行激勵約束機制，按“合理結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，對各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病例費用進行年終清算。

??? （一）結(jié)余留用。為規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理診療，讓DRG付費改革起到更好的正向激勵作用，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)精細(xì)化管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)余率進行控制，按結(jié)算年度設(shè)置基金結(jié)余率上限，結(jié)余10%（含）以內(nèi)的部分醫(yī)?；鹬Ц?0%，結(jié)余10%～20%?? （含）以內(nèi)的部分醫(yī)?；鹬Ц?0%，結(jié)余超出20%部分不予撥付。

??? （二）超支分擔(dān)。出現(xiàn)超支的，由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例分擔(dān)。超支10%（含）以內(nèi)的，超支部分醫(yī)保基金分擔(dān)60%；超支10%～20%，醫(yī)?；鸱謸?dān)40%；超支20%（不含）以上的，沒有特殊原因，無超支分擔(dān)機制。醫(yī)?；鸱謸?dān)比例根據(jù)醫(yī)?；鸸芾砜冃У惹闆r進行動態(tài)調(diào)整。

?? （三）控制自費率。醫(yī)療機構(gòu)按DRG付費病例年度醫(yī)療總費用中醫(yī)保目錄范圍外的費用比例，原則上A類醫(yī)療機構(gòu)不得超過12%、B類醫(yī)療機構(gòu)不超過10%、C類醫(yī)療機構(gòu)不超過8%。自費率納入年終考核。考核不符合標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)分值（或一定比例）扣除應(yīng)撥付的質(zhì)量保證金。

?? （四）補償機制。年終清算時對各醫(yī)療機構(gòu)收治新生兒、中醫(yī)治療率占比較高的病例適當(dāng)傾斜。

第六章???監(jiān)督考核

??? 第二十二條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療保障結(jié)算清單填寫規(guī)范、疾病診斷及手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)等國家頒布的各項醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范、及時、準(zhǔn)確將住院病例的就診信息上傳至醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)。

??? 第二十三條??DRG付費醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，嚴(yán)格執(zhí)行出入院指征，加強病案質(zhì)量管理，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應(yīng)當(dāng)與病人的病情及病程記載相符合；合理控制病人自費藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目的費用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)；嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱，出院時正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫，嚴(yán)禁疾病診斷升級；嚴(yán)禁將住院費用分解到門診或院外；不得將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用的標(biāo)準(zhǔn)作為對參保人提供醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)；嚴(yán)禁以醫(yī)療費用超支為由將未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)。

??? 第二十四條??醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)建立多層次監(jiān)控體系，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管。重點監(jiān)管高編高靠診斷、推諉重患、分解住院、轉(zhuǎn)嫁住院費用、不符合標(biāo)準(zhǔn)住院和虛假住院等違規(guī)行為。

定點醫(yī)療機構(gòu)不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)，不得“掛名住院”“分解住院”“體檢住院”等。

??? 第二十五條??探索引入第三方監(jiān)管服務(wù)，定期組織DRG管理專家和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員，對病案進行交叉抽樣檢查。不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。

??? 第二十六條??加強定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，增加DRG付費管理的相關(guān)要求，明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費過程中的職責(zé)義務(wù)和違約責(zé)任，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督和過程考核。

??? 第二十七條??對定點醫(yī)療機構(gòu)存在高編高靠診斷、推諉重患、分解住院、轉(zhuǎn)嫁住院費用、不符合標(biāo)準(zhǔn)住院和虛假住院等違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》進行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保行政部門根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等給予處理。

第七章?決策與評估

??? 第二十八條??建立DRG付費專家?guī)?，成立DRG付費專家委員會，承擔(dān)DRG付費工作需要開展的有關(guān)評估、評審等工作。

??? 第二十九條??為公平、公正、公開評審病組分組工作中特殊病例的醫(yī)療合理性、分組合理性等事項，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)需要，組織開展評估、評審工作。

??? 第三十條??建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的交流溝通機制，及時研究解決在工作實施過程中遇到的困難和問題，并對定點醫(yī)療機構(gòu)進行配套改革提供數(shù)據(jù)支持。

??? 第三十一條??加強DRG支付改革執(zhí)行效果評價，通過比較DRG付費和現(xiàn)有付費方式在基金支出、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機構(gòu)收入和效益、醫(yī)療行為等方面的變化，如CMI值、次均住院費用、平均住院日、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等方面，分析支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)、參保人帶來的影響，進一步提升DRG付費效能。

第八章??附 則

??? 第三十二條??在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)期間，應(yīng)急醫(yī)療救治定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)救治相關(guān)患者的醫(yī)療費用不納入當(dāng)年可分配總額核算。

??? 對于確因醫(yī)療保障重大政策變動，導(dǎo)致當(dāng)年全市醫(yī)療費用發(fā)生重大變化的，或者因DRG付費醫(yī)院規(guī)模及范圍調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療費用發(fā)生重大變化的，當(dāng)年可分配總額可給予合理調(diào)整。

??? 第三十三條??執(zhí)行期間如國家、省出臺新規(guī)定，按規(guī)定執(zhí)行。

??? 第三十四條??濟南市醫(yī)療保障局可根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。本辦法由濟南市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

??? 附表

??? 醫(yī)?院 類 別