??? 為建立健全兵團醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展，我局起草了《兵團醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可通過電子郵件或書面信函的方式提出反饋意見，意見反饋截止時間為2022年2月21日。
??? 郵箱：2767451938@qq.com
??? 通信地址：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市水磨溝區(qū)南湖北路516號南湖明珠大廈兵團醫(yī)療保障局
??? 郵編:830017
?兵團醫(yī)療保障局
?2022年1月21日
兵團醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）
（征求意見稿）
一??總??則
第一條?【目的依據(jù)】為加強兵團醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，健全守信激勵與失信懲戒機制，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理工作，促進醫(yī)療保障事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，營造誠實、自律、守信、互信的信用環(huán)境。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）《關(guān)于推進兵團醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（新兵辦發(fā)〔2021〕26號）等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條?【適用范圍】本辦法適用于兵團醫(yī)療保障信用主體信息采集發(fā)布、信用認定、分類監(jiān)管、信用修復(fù)以及檔案管理等工作。
第三條?【遵循原則】醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理（以下簡稱“信用管理”）應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、客觀公正、公開透明、動態(tài)評價、共建共享的原則，維護信用主體的合法權(quán)益，不得損害國家和社會公共利益。
第四條?【職責(zé)分工】兵團醫(yī)療保障局統(tǒng)籌負責(zé)全兵團醫(yī)療保障信用管理工作，建設(shè)信用評價信息系統(tǒng)，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，逐步實現(xiàn)全流程信息化管理。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱“行政部門”）負責(zé)組織本統(tǒng)籌區(qū)信用管理工作，細化制度措施，全面落實信用信息認定、發(fā)布、修復(fù)、結(jié)果應(yīng)用等工作，統(tǒng)籌加強對信用主體的監(jiān)督檢查。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）承辦醫(yī)療保障信用管理具體工作。全面落實信用信息的采集、評價、信用檔案管理、信息系統(tǒng)應(yīng)用管理等相關(guān)工作。也可根據(jù)需要可通過委托政府購買第三方服務(wù)等形式開展信用評價相關(guān)工作。探索開展誠信教育，充分利用經(jīng)辦服務(wù)窗口，廣泛開展守法誠信教育，醫(yī)藥機構(gòu)準入前誠信教育，提高信用主體誠信意識。
二??信用主體
第五條?【信用主體】本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用主體（以下簡稱信用主體）包括：
（一）醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)（藥）師；
（二）醫(yī)療保障參保單位、參保人員。
（三)?其他涉及醫(yī)療保障基金使用的機構(gòu)和人員。
第六條?【信用主體責(zé)任】信用主體應(yīng)當(dāng)遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，加強自律管理，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為，誠信經(jīng)營，履行社會責(zé)任，為社會提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。
信用主體應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保障部門及相關(guān)機構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用評價工作。
三??信息歸集
第七條?【信息歸集】信用信息應(yīng)由經(jīng)辦機構(gòu)通過信用主體申報，行業(yè)協(xié)會、相關(guān)部門、社會公眾提供等途徑采集，并分類、記錄、儲存。
信用信息提供方對所提供信息的真實性和完整性負責(zé)，保證信息的準確性和時效性。
第八條?【信用檔案】經(jīng)辦機構(gòu)針對信用主體分類建立醫(yī)療保障信用檔案，內(nèi)容包含基礎(chǔ)信息、守信失信等信息以及應(yīng)納入信用檔案的其他信息。應(yīng)加強檔案動態(tài)管理，根據(jù)數(shù)據(jù)采集事項和數(shù)據(jù)變化及時更新，信用檔案應(yīng)當(dāng)真實反映信用主體的信用情況。
第九條?【基礎(chǔ)信息】信用主體的基礎(chǔ)信息包括以下內(nèi)容：
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)，參保單位的名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、法人等相關(guān)信息；
（二）醫(yī)保醫(yī)（藥）師的姓名、身份證號碼、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等相關(guān)信息；
（三）參保人員的姓名、身份證號碼等相關(guān)信息；
（四）應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他基礎(chǔ)信息。
第十條?【守信信息】信用主體的守信信息包括以下內(nèi)容：
（一）政府部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關(guān)的信用評價；
（二）舉報涉嫌不規(guī)范使用醫(yī)保基金行為并經(jīng)醫(yī)療保障部門核查屬實的；
（三）應(yīng)當(dāng)記入信用管理的其他信息。
第十一條?【一般失信】信用主體因以下行為被給予行政處罰，應(yīng)當(dāng)作為一般失信信息，記入其信用檔案：
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)（藥）師。
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
?3.重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；
?4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
?5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
?6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
?7.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
?8.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況；
?9.其他失信行為。
（二）參保單位及參保人員
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
??? 2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
??? 3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；
??? 4.參保單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費，造成不良后果的；
5.其他失信行為。
第十二條?【嚴重失信】信用主體因以下列行為被給予行政處罰，且騙取醫(yī)療保障基金數(shù)額較大或造成嚴重后果、重大影響的，應(yīng)當(dāng)作為嚴重失信信息，記入其信用檔案：
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)及協(xié)議管理醫(yī)（藥）師
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù)；
??? 2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
??? 3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
??? 4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；
5．其他失信行為。
（二）參保人員
1.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的；
4.其他失信行為。
（三）一個自然年度內(nèi)兩次（含）以上存在一般失信行為的。
第十三條?【承諾制度】支持行業(yè)協(xié)會建立健全行業(yè)內(nèi)信用承諾制度，加強行業(yè)自律。承諾履約情況記入信用記錄，作為事中、事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
四??信用管理
第十四條?【守信認定】符合前款第十條守信行為相關(guān)規(guī)定的，認定為守信信用主體，符合前款第十條第一款、第二款相關(guān)規(guī)定的納入“紅名單管理”。
第十五條?【失信認定】在監(jiān)督檢查、經(jīng)辦服務(wù)、舉報查辦等過程中，發(fā)現(xiàn)信用主體存在本辦法規(guī)定失信行為的，由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)其基本信息、認定失信行為的事實依據(jù)和對社會的影響進行信用評價，行政部門根據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，依據(jù)事實情況對評價結(jié)果進行認定。信用主體違反醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策受到行政處罰的，應(yīng)當(dāng)在作出處罰決定之日起納入信用管理。
第十六條?【名單管理】對信用主體實行分級分類動態(tài)管理，激勵守信，懲戒失信。建立“三級”名單管理制度，認定為守信的信用主體納入“紅名單”；存在嚴重失信行為的信用主體納入“黑名單”；存在一般失信行為的納入“灰名單”。
第十七條?【信用告知】經(jīng)辦機構(gòu)對信用主體存在失信行為的，應(yīng)書面告知,信用主體無異議的，或經(jīng)辦機構(gòu)對提出的異議陳述和申辯意見不予采納的，經(jīng)行政部門認定后納入失信管理，并由經(jīng)辦機構(gòu)在信用認定后7日（行政處罰決定送達時間）內(nèi)將結(jié)果送達信用主體。
第十八條?【爭議處理】信用主體對其失信評價有異議的，應(yīng)當(dāng)在接到通知后3日（告知被行政處罰主體聽證時間）內(nèi)向發(fā)出告知的經(jīng)辦機構(gòu)提交陳述申辯材料，經(jīng)辦機構(gòu)在收到材料后30個日內(nèi)對其失信行為進行復(fù)核，并將核查結(jié)果反饋信用主體人。
信用主體對異議處理結(jié)果仍有異議的,?可以依法申請行政復(fù)議或者提起訴訟。
第十九條?【信息發(fā)布】信用信息公開應(yīng)遵循合法性、必要性原則，專人負責(zé)信用信息的采集、上報、發(fā)布工作，并對其真實性、完整性和及時性負責(zé)。
信用認定后7個工作日（信用管理文件規(guī)定）內(nèi)應(yīng)予以公開，公開時間自處罰決定作出之日起，一般公示期限為一年，涉及嚴重失信行為的公示期限為三年。
依法不能公開的信用信息，可經(jīng)醫(yī)療保障行政部門審批，書面授權(quán)查詢，并按照約定的用途使用；未經(jīng)其同意，不得將該信息向第三方提供。法律法規(guī)另有規(guī)定的從其規(guī)定。
第二十條?【異議事項】信用主體可對以下公示信息提出異議：
（一）認為信用信息采集、保存或者提供存在錯誤或遺漏的；
（二）認為公示的信用信息涉及國家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私的；
（三）認為超過公示期限仍在公示的。
第二十一條?【異議申請】信用主體向做出信用評價的經(jīng)辦機構(gòu)提出異議信息書面申請并提交相關(guān)證據(jù)材料：
（一）異議信息處理申請失信主體為機構(gòu)的須法定代表人（負責(zé)人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫(yī)保醫(yī)（藥）師的須本人簽字；
（二）載有統(tǒng)一社會信用代碼的證件（營業(yè)執(zhí)照副本、執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復(fù)印件；
（三）信用信息存在錯誤、遺漏、超期公示或者侵犯國家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私等合法權(quán)益情況的證明材料；
（四）信息主體委托代理人申請異議處理的，應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人有效身份證原件及復(fù)印件。
第二十二條?【異議處理】異議信息經(jīng)核實確實有誤的，應(yīng)當(dāng)及時予以更正發(fā)布，并在原發(fā)布和提供范圍內(nèi)予以公示；異議信息核實無誤的，維持原信息。
第二十三條?【申訴期執(zhí)行】申訴處理期間，不影響失信行為的記錄公示與處理。
五??結(jié)果應(yīng)用
????第二十四條?【分類管理】根據(jù)信用主體信用認定情況建立動態(tài)管理機制。對定點醫(yī)藥機構(gòu)可將信用認定結(jié)果應(yīng)用于定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、預(yù)算管理等方面。對醫(yī)保醫(yī)（藥）師，按照相關(guān)管理辦法將信用認定結(jié)果應(yīng)用到其資格準入、考核管理等方面。對認定為嚴重失信的參保人員，實行待遇享受等方面限制。
第二十五條?【守信激勵】對列入醫(yī)療保障“紅名單”的守信信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵：
（一）在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示；
（二）建立“綠色通道”，申請辦理醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)時給予優(yōu)先辦理，增加醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的重要依據(jù)等；
（三）在日常監(jiān)督管理、專項檢查中減少檢查頻次；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵措施。
第二十六條?【一般懲戒】對列入醫(yī)療保障“灰名單”的信用主體，可給予以下懲戒：
（一）約談、限期整改；
（二）列為重點監(jiān)督檢查對象,增加檢查頻次；
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十七條?【從重懲戒】對列入醫(yī)療保障“黑名單”的信用主體，可給予以下懲戒：
（一）列為重點監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻次；
（二）向社會公開失信信息；
（三）作為降低次年醫(yī)保基金總額預(yù)算的重要依據(jù);
（四）限制或暫停嚴重失信醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)保費用結(jié)算；
（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)年終考核定為不合格等級；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十八條?【評價周期】信用評價期內(nèi)可根據(jù)信用主體的信用信息，動態(tài)調(diào)整信用等級。
第二十九條?【舉報獎勵】鼓勵群眾和社會各界積極參與醫(yī)療保障領(lǐng)域信用主體的監(jiān)督，對有失信行為并經(jīng)醫(yī)療保障部門核查屬實的，按舉報獎勵相關(guān)規(guī)定予以獎勵。
第三十條?【聯(lián)合激勵懲戒】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計、公安、稅務(wù)等相關(guān)部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享，跨部門聯(lián)合激勵懲戒機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。
六?信用修復(fù)
第三十一條?【修復(fù)條件】信用主體在一般失信信息有效期限內(nèi)同時符合下列條件的，且經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)認可的其修復(fù)行為，行政部門可按照相關(guān)程序?qū)嵤┬庞眯迯?fù)：
（一）按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良社會影響已基本消除；
（二）在信用信息有效期內(nèi)未發(fā)生同類失信行為且采取有效措施防止再次發(fā)生失信行為的；
（三）公示期超過3個月；
（四）失信主體建立信用管理制度并承諾不再失信。
第三十二條?【修復(fù)申請】失信信用主體向做出信用評價的經(jīng)辦機構(gòu)提出信用修復(fù)申請并提交以下材料：
????（一）信用修復(fù)申請失信主體為機構(gòu)的須法定代表人（負責(zé)人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫(yī)保醫(yī)（藥）師的須本人簽字；
????（二）須法定代表人（負責(zé)人）或本人簽字的信用修復(fù)承諾書；
????（三）載有統(tǒng)一社會信用代碼的證件（營業(yè)執(zhí)照副本、執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復(fù)印件；
????（四）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。
第三十三條?【修復(fù)處理】對信用主體作出失信評價的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在接到資料齊全申請后10個工作日（行政處罰法制審核）內(nèi)作出處理意見，情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負責(zé)人同意，可以延長至30個工作日。
符合修復(fù)條件的，受理經(jīng)辦機構(gòu)報送同級行政部門，經(jīng)行政部門確認后書面告知失信主體，并按程序及時發(fā)布信用修復(fù)公告，停止公示其失信記錄。信用修復(fù)后，經(jīng)辦機構(gòu)在信用主體信用檔案里進行“修復(fù)”標注。失信主體修復(fù)信用后再次出現(xiàn)失信行為的，應(yīng)加大懲戒力度，取消再次修復(fù)資格。
不符合修復(fù)條件的，受理經(jīng)辦機構(gòu)報送同級行政部門，經(jīng)行政部門確認后書面告知失信主體。
第三十四條?【修復(fù)異議】失信主體對不予信用修復(fù)決定有異議的，應(yīng)當(dāng)在收到不予信用修復(fù)告知書3個工作日內(nèi)，向作出不予修復(fù)決定的行政部門提出異議申請，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自收到異議申請7個工作日內(nèi)進行復(fù)核并作出最終處理。
七?法律責(zé)任
第三十五條?【法律責(zé)任】醫(yī)療保障部門、受委托進行醫(yī)療保障信用管理或信用評價的機構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信用管理工作合法有序開展。對徇私舞弊、玩忽職守，以不正當(dāng)手段歸集信用信息，虛構(gòu)、篡改或者違規(guī)刪除信用信息、違規(guī)發(fā)布或者泄露信用信息，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人，按照有關(guān)規(guī)定給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
八??附??則
????第三十六條【價格招采信用評價】醫(yī)藥價格和招采信用評價工作按照國家醫(yī)療保障局、兵團醫(yī)保局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
????第三十七條?【解釋權(quán)】本辦法由兵團醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。?
? 第三十八條?【執(zhí)行時間】本辦法自年月日起施行。