各地(市)行署(人民政府),自治區(qū)各委、辦、廳、局:
??? 經(jīng)自治區(qū)黨委、政府同意,現(xiàn)將《關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法 》印發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹實(shí)施。
2021年12月29日
關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法
第一章 總則
??? 第一條 為貫徹落實(shí)好? 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見? 》(國辦發(fā)〔202114〕號(hào))精神,進(jìn)一步健全我區(qū)互助共濟(jì) 、責(zé)任共擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保 )制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) ,建立我區(qū)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,按照自治區(qū)黨委、政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署,制定本辦法。
??? 第二條 完善制度、引導(dǎo)預(yù)期,人人盡責(zé)、人人享有, 盡力而為、量力而行,將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍? ,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶 ,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制 。遵循的主要原則為:
??? (一)堅(jiān)持保障基本,實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì),切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。
??? (二)堅(jiān)持平穩(wěn)過渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇順暢銜接。
??? (三)堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng),完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶 制度同步推進(jìn)、協(xié)同轉(zhuǎn)換。
??? (四)堅(jiān)持因地制宜,從我區(qū)實(shí)際出發(fā),探索建立健全職工醫(yī)保門診保障的有效途徑 。
??? 第三條? 以實(shí)現(xiàn)我區(qū)職工醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人積累保障模式向基金共濟(jì)保障模式轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)? 。通過現(xiàn)有政策制度轉(zhuǎn)軌, 不新增繳費(fèi),實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用也能報(bào)銷;實(shí)施家庭共享個(gè)人賬戶,提升制度效能 ;支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展和醫(yī)療資源利用? ,優(yōu)化基層醫(yī)療服務(wù)的資源配置 。
??? 第四條? 本辦法適用于我區(qū)職工醫(yī)保全體參保人員。
第二章? 普通門診統(tǒng)籌
??? 第五條 補(bǔ)齊我區(qū)職工醫(yī)保普通門診保障短 板,增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能,在全區(qū)建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。 實(shí)施普通門診統(tǒng)籌制度,將參保人員普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍? ,待遇支付向退休人員適當(dāng)傾斜。
??? 第六條 職工醫(yī)保參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的,按以下規(guī)定報(bào)銷:
??? (一)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額 :普通門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元(退休人員在此基礎(chǔ)上降低 30%),年度最高支付限額為3000元,最高支付限額不納入年度住院和門診特殊病種封頂線計(jì)算。
??? (二)報(bào)銷比例:參保人員在二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診 就醫(yī)產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為在職人員? 70%、退休人員80%;在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療 費(fèi)用報(bào)銷比例為在職人員 60%、退休人員70%。起付線以下和年度最高支付限額以上部分的普通門診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
??? (三)自治區(qū)醫(yī)保、財(cái)政部門可根據(jù)門診統(tǒng)籌制度實(shí)施情 況和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況 ,適時(shí)調(diào)整待遇政策 。
??? 第七條 在全面建立普通門診統(tǒng)籌機(jī)制的同 時(shí),做好我區(qū)職工醫(yī)保高血壓、糖尿病等門診特殊病和多發(fā)性硬化等罕見病門診保障工作。職工醫(yī)保參保人員因住院或認(rèn)定門診特殊病前? 7天符合規(guī)定的門診檢查 、治療費(fèi)用,納入住院或門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷 。
??? 第八條 各地(市)根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況 ,在確保基金收支平衡基礎(chǔ)上 ,報(bào)自治區(qū)醫(yī)保部門同意后 ,可同步調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌起付線? 、封頂線、報(bào)銷比例等待遇政策,逐步提高保障水平 。
??? 第九條? 建立便捷高效的門診共濟(jì)醫(yī)保支付 機(jī)制, 白內(nèi)障手術(shù)、癌癥放化療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療費(fèi)用 ,參照住院待遇由統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷。
??? 第十條? 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)? ?、并持外配處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購藥和配藥的費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算報(bào)銷范圍,將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的用藥保障服務(wù)納入醫(yī)保協(xié)議管理,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民 、可及的作用,具體結(jié)算辦法由自治區(qū)醫(yī)保部門另行制定 。探索將符合條件的 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第三章個(gè)人賬戶計(jì)入
??? 第十一條 改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法 。普通門診統(tǒng)籌制度不額外新增參保人員和參保單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)? ,通過改進(jìn)優(yōu)化個(gè)人賬戶計(jì)入辦法實(shí)現(xiàn)。將在職人員單位繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)進(jìn)入個(gè)人賬戶資金和調(diào)整退休人員劃轉(zhuǎn)比例資金統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金? ,用于建立門診共濟(jì)保障機(jī)制,提高參保人員門診待遇 。
??? 第十二條 在職人員個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入。繼續(xù)對(duì)退休人員執(zhí)行不繳納醫(yī)保費(fèi)用政策 ,退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按每人每年3600元定額劃入。
??? 第十三條 調(diào)整個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后 ,增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診統(tǒng)籌。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌 基金,用于保障參保人員的醫(yī)療待遇 。
第四章個(gè)人賬戶家庭共享
????第十四條 建立個(gè)人賬戶家庭共享機(jī)制 。為更好滿足參保人員本人和家庭日常購藥需求 ,允許參保人員個(gè)人賬戶用于支付本人及其配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,也可支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、 醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。
??? 第十五條 參保人員家庭共享個(gè)人賬戶遵循 自愿原則,為本人配偶、父母、子女等近親屬提供共享權(quán)限? ,共享支付后本人余額須高于3000元以上。
??? 第十六條 參保人員個(gè)人賬戶可用于共享人員繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi) 。
??? 第十七條 參保人員個(gè)人賬戶不得用于公共 衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出? 。
第五章管理與監(jiān)督
??? 第十八條 優(yōu)化管理服務(wù)措施 ,完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容 ,創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用 ,確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行 ,充分發(fā)揮保障功能。
??? 第十九條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度 ,進(jìn)一步加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè) 。建立健全對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用 、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核 。
??? 第二十條 強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用 的監(jiān)管, 堅(jiān)持分類管理與分級(jí)負(fù)責(zé)相結(jié)合 ,統(tǒng)籌做好線上 、線下監(jiān)管,將門診共濟(jì)政策執(zhí)行情況納入全覆蓋檢查 、飛行檢查和日常巡查范圍 ,依法依規(guī)嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為 。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制 , 嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確保基金安全高效 、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控 、分析和考核體系 ,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù) 。
??? 第二十一條 完善國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)西 藏平臺(tái), 推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算 。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建 設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 、規(guī)范長期處方管理等工作 ,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施? ,規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為 。
??? 第二十二條 結(jié)合我區(qū)醫(yī)保支付方式改革推 進(jìn)情況, 建立與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制 。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)推進(jìn)按人頭付費(fèi),從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn) 、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手 ,逐步開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)工作 ,醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理 ?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn) ,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切 、價(jià)格合理的藥品。
第六章組織保障
??? 第二十三條 建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容 ,涉及廣大參保人員切身利益 ,政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各地(市)行署(人民政府)要高度重視,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),建立協(xié)調(diào)機(jī)制,按照本辦法要求 ,提前謀劃,統(tǒng)籌安排, 抓好落實(shí),確保如期穩(wěn)妥實(shí)施改革任務(wù) 。自治區(qū)醫(yī)保局 、財(cái)政廳、 衛(wèi)生健康委要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)各地的工作指導(dǎo),上下聯(lián)動(dòng), 形成合力。
??? 第二十四條 各地(市)、各部門要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式 ,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)? 、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用 ,大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享 、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制 ,積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切 ,營造良好輿論氛圍 。
第七章附則
??? 第二十五條 本辦法自2022年1月1日起在全區(qū)執(zhí)行。原相關(guān)政策規(guī)定與本辦法不符的 ,以本辦法為準(zhǔn)。
??? 第二十六條 本辦法由自治區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋 。