??? 案例一
麻江華康醫(yī)院減免患者自付費用，誘導患者住院
??? 2024年9月30日麻江縣醫(yī)療保障局就麻江華康醫(yī)院因減免自付費用，誘導住院被麻江縣醫(yī)保部門中止外科醫(yī)保服務協議3個月。該院在中止醫(yī)保協議期間未按要求整改，通過減免自付費用等方式誘導患者住院行為持續(xù)發(fā)生。根據《醫(yī)藥機構醫(yī)療保障協議管理經辦規(guī)程（試行）》及《貴州省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構協議管理經辦規(guī)程（試行）》（黔醫(yī)保事務中心發(fā)〔2021〕27號）“中止醫(yī)保協議期間未按要求整改或整改不到位的”解除協議的相關規(guī)定，從2025年6月17日起解除該醫(yī)院醫(yī)保定點服務協議。
??? 案例二
麻江縣谷硐鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院因重復收費造成醫(yī)保資金損失案
??? 2025年5月14日根據上級醫(yī)保部門反饋的疑點數據，麻江縣醫(yī)療保障事業(yè)服務中心對該院進行檢查，發(fā)現該院存在重復收費、多收費的情況，即開展一次動態(tài)心電圖檢測，收取了24次費用，多收取了23次費用。根據《黔東南州定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協議》第六十五條第（六）規(guī)定，對該院作出如下處理：1.追回已支付的醫(yī)保費用2608.2元，按違規(guī)費用的20%支付違約金521.64元；2.扣減年度考核分2分。
??? 案例三
麻江縣谷硐鎮(zhèn)黃泥村衛(wèi)生室協助他人冒名就醫(yī)、串換診療項目，造成醫(yī)?；饟p失案
??? 2025年5月22日麻江縣醫(yī)保局核查黔東南州醫(yī)保局反饋的參保人員死亡后異常就醫(yī)結算數據時，發(fā)現麻江縣谷硐鎮(zhèn)黃泥村衛(wèi)生室沒有執(zhí)行實名就醫(yī)，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，造成秦某使用任某的就醫(yī)憑證（身份證號碼）報銷醫(yī)保資金，另外還存在實際操作與門診病歷記錄不符等問題，共造成醫(yī)保資金損失共計人民幣貳拾陸圓貳角貳分（￥26.22元）。根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（四）項及第四十條第一款第（一）項、參照《貴州省醫(yī)療保障行政處罰裁量權基準適用辦法》的規(guī)定，約談有關負責人。根據《貴州省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》的通知，經2025年6月13日麻江縣醫(yī)保局專題會議確定，給予衛(wèi)生員張某醫(yī)保支付資格記8分。
??? 案例四
麻江縣龍山鎮(zhèn)河壩村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保資金案
??? 麻江縣醫(yī)保中心在2025年5月對醫(yī)療機構開展稽核的時候，發(fā)現該村衛(wèi)生室存在五個問題。1.多收費，將同一天開的藥品，分解成2天來開處方，多收1次一般診療費。2.銷售大于購進。3.未嚴格執(zhí)行門診登記，醫(yī)保補助費用不合理，城鄉(xiāng)兩病患者未按兩病門診進行報銷，使用的是普通門診報銷。4.同一人三天重復收取一般診療費用。5.其他問題，麻江縣龍山鎮(zhèn)河壩村衛(wèi)生室共有2名衛(wèi)生員，分別是蒙某某和楊某某，但是系統(tǒng)上只維護楊某某的名字，蒙某某長期使用楊某某名字開展診療活動。根據《黔東南州定點村級衛(wèi)生室醫(yī)療保障服務協議》第十七條規(guī)定，作出如下處理：1.約談麻江縣龍山鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保分管領導，麻江縣龍山鎮(zhèn)河壩村衛(wèi)生室負責人和衛(wèi)生員蒙某某；2.以上存在問題要求全部整改；3.退回違規(guī)報銷的醫(yī)保費用并支付違規(guī)費用的20%違約金；4.將蒙某某長期使用楊某某名字開展診療活動的情況函告麻江縣衛(wèi)生健康局。
??? 案例五
麻江宜康精神病醫(yī)院串換診療項目收費造成醫(yī)保資金損失案
??? 2025年6月10日，麻江縣醫(yī)保局在日常檢查中，發(fā)現麻江宜康精神病醫(yī)院存在串換項目收費的行為，即將精神科A類量表測定中“日常生活能力評定量表”串換為康復類的“日常能力評定”收費，涉及醫(yī)保資金8140.5元。根據《黔東南州定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協議》第六十五條規(guī)定，對該院作出如下處理：追回已支付的醫(yī)保費用8140.5元，扣減年度考核分2分，并按違規(guī)費用的20%收取違約金1628.1元。?
??? 案例六
麻江縣谷硐鎮(zhèn)大坪村衛(wèi)生室涉嫌誘導他人冒名就醫(yī)，造成醫(yī)?；饟p失案
??? 2025年7月5日麻江縣醫(yī)療保障事業(yè)服務中心工作人員在核查外出務工人員在當地有就診信息的線索中，發(fā)現麻江縣谷硐鎮(zhèn)大坪村衛(wèi)生室在2025年6月6日接診謝某某時，以2025年6月5日謝某才到衛(wèi)生室就診過不能報銷為由，誘導謝某使用盧某的醫(yī)保憑證進行報銷，造成醫(yī)保資金損失叁拾叁元零角貳分（￥33.02元）。另外還發(fā)現其他人員在使用家人的醫(yī)保憑證報銷但是沒有代購記錄的情況。根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條第一款第（一）項、參照《貴州省醫(yī)療保障行政處罰裁量權基準適用辦法》的規(guī)定，約談有關負責人。根據《貴州省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》的通知，給予衛(wèi)生員王某記醫(yī)保支付資格分8分。?
??? 案例七
麻江縣谷硐鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院因多收費造成醫(yī)保資金損失案
??? 麻江縣在2025年醫(yī)保基金監(jiān)管專項整治過程中，發(fā)現麻江縣谷硐鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中藥硬膏熱貼敷治療應按照“次”收費，醫(yī)院實際按照“開展的穴位”收費，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金123373.53元。根據《黔東南州DIP支付方式改革定點醫(yī)療機構服務協議（2023）》第六十六條規(guī)定及《黔東南州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協議（2024）》第七十條規(guī)定，一是追回違規(guī)資金123373.53并處20%違約金24674.7元；二是約談醫(yī)院相關責任人。
??? 案例八
麻江仁康醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保資金頻發(fā)，存在問題屢次不改，主要領導被追責問責
??? 2025年醫(yī)?；饘ｍ椪我詠?，麻江縣醫(yī)保局、麻江縣衛(wèi)健局、麻江縣市場監(jiān)督管理局在聯合核查、麻江縣第十三屆縣委第十輪巡察第六檢查組在巡察期間均發(fā)現麻江仁康醫(yī)院存在違規(guī)使用醫(yī)保資金情況，主要體現在不合理收費、過度檢查、過度治療、多收費、重復收費等方面，共造成醫(yī)保資金損失13845.27元。麻江縣醫(yī)保局2025年9月11日前已全部追回醫(yī)保違規(guī)資金13845.27元并按《黔東南州定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協議》在督促其整改的基礎上追繳違約金和扣減年度考核分、約談相關責任人。