一、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象
第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石(ICD-10：?K80.1/K81.1)
行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3：51.23)。
(二)診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版)、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，第7版)。
1.癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加劇；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱，噯氣，返酸，腹脹，惡心等消化不良癥狀。
2.體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。
4.影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。
(三)選擇治療方案的依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版)、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，第7版)。
擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-7天
入院前流程
1.入院前必須填報(bào)《新型冠狀病毒感染肺炎流行病學(xué)調(diào)查表》
2.入院前必須行胸片檢查、有條件者應(yīng)行胸部CT檢查。
3.根據(jù)患者有無流行病學(xué)接觸史及有無相應(yīng)癥狀予以不同篩查流程：
(1)針對(duì)有流行病學(xué)接觸史、或有發(fā)熱等相關(guān)癥狀、或胸片/胸部CT發(fā)現(xiàn)肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷者，應(yīng)指導(dǎo)患者到感染科發(fā)熱門診篩查，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時(shí)不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若經(jīng)發(fā)熱門診篩查排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持遵守防疫工作期間的各項(xiàng)基本原則；
(2)針對(duì)無流行病學(xué)接觸史且無發(fā)熱等相關(guān)癥狀、胸片/胸部CT報(bào)告未描述肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者首先就診于感染科或呼吸科門診，經(jīng)感染科或呼吸科門診篩查后，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時(shí)不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持遵守防疫工作期間的各項(xiàng)基本原則。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備2天(指工作日)
1.必需的檢查項(xiàng)目：
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)﹢潛血；
(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；
(3)腹部超聲；
(4)心電圖、胸部X線平片。
2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：消化腫瘤標(biāo)志物(CEA﹑CA199)、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖檢查。
(七)抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行?？煽紤]使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。?
2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
(八)手術(shù)日為入院第3天
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)3-4天
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
3.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。
4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)
1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。
2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食，可以自由活動(dòng)，無明顯腹部體征。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。
4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液(或門診可處理的少量積液)，可門診拆線。
(十一)變異及原因分析
1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。
4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(膽漏、出血等)的患者，住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。
5.合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時(shí)間異常。
6. 住院期間，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀者，按以下流程篩查和處理：
(1)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人，同時(shí)聯(lián)系感染科或呼吸科會(huì)診；
(2)若會(huì)診結(jié)果考慮為新型冠狀病毒感染肺炎疑似病例，則需再次報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并報(bào)告醫(yī)院防控工作實(shí)施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員，就地隔離患者至單間，同病房其他患者轉(zhuǎn)至另一病房。患者退出本臨床路徑，并記錄退出原因；
(3)防控工作實(shí)施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員組織院內(nèi)專家會(huì)診，根據(jù)會(huì)診結(jié)果，決定是否啟動(dòng)新型冠狀病毒病原核酸檢測(cè)；
(4)若新型冠狀病毒病原核酸檢測(cè)結(jié)果為陽性，則需將檢測(cè)標(biāo)本按規(guī)定送所在地疾病預(yù)防控制中心或其他指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核檢測(cè)，防控工作實(shí)施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員按照疾控中心指示將患者轉(zhuǎn)往至定點(diǎn)醫(yī)院、針對(duì)密切接觸人員實(shí)施醫(yī)學(xué)隔離觀察，并最終進(jìn)行疫點(diǎn)終末消毒；若新型冠狀病毒病原核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，則患者在病房繼續(xù)隔離觀察診治，24小時(shí)后復(fù)測(cè)。
(5)疑似病例可根據(jù)病情考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療。(具體實(shí)施原則在防控專家組及防控工作組指導(dǎo)下參考國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)
二、慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑
