各縣（區(qū)）醫(yī)保局，八步區(qū)、平桂區(qū)醫(yī)保中心，市醫(yī)保中心，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為深入推進醫(yī)保支付方式改革工作，根據(jù)《賀州市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法付費實施細(xì)則》（賀醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號）文件要求，結(jié)合我市實際，我局制定了《賀州市基本醫(yī)療保險DRG付費特病單議流程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
?
賀州市醫(yī)療保障局
2022年4月20日
?
????（此件公開發(fā)布）
賀州市基本醫(yī)療保險DRG付費特病單議流程（試行）?
根據(jù)《賀州市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法付費實施細(xì)則》（賀醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際情況，制訂本流程。具體內(nèi)容如下：
一、特病單議申請條件
全市所有納入DRG付費管理的定點醫(yī)療機構(gòu)在年度內(nèi)病例數(shù)不足（含）5例的病組，可納入特病單議；其他病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。
二、申請要求
（一）申請時間
定點醫(yī)療機構(gòu)在每月結(jié)算數(shù)據(jù)確認(rèn)分組后，可隨時申請。
（二）申請途徑
各定點醫(yī)療機構(gòu)通過DRG基金公示系統(tǒng)進行特病單議病例申請。
（三）申請材料
各定點醫(yī)療機構(gòu)通過DRG基金公示系統(tǒng)申請?zhí)夭巫h事項時，應(yīng)一次性提供相關(guān)材料，包含但不僅限于住院病歷、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗報告單、手術(shù)記錄，特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等，未提供相關(guān)材料的，視為無效申請。
三、評審規(guī)定
（一）評審方式
賀州市基本醫(yī)療保險DRG付費特病單議實行以線上評審為主，線下評審為輔的評審方式。
（二）評審組織及規(guī)則
1.各級醫(yī)保部門統(tǒng)籌組織線上評審工作，有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)指定相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)督促本機構(gòu)專家開展評審工作；評審實行回避制度，即專家不得參與本機構(gòu)病例的評審。
2.評審實行合議制，每個病例需3名評審專家進行評審方可完成。
3.評審結(jié)論由系統(tǒng)判定，3名專家意見一致的，初審直接通過；有1名專家意見不一致的，進入復(fù)審環(huán)節(jié)；復(fù)審專家意見仍不能達成一致的，進入線下評審。
4.年度評審截止時間原則上為次年2月底（線上特病單議評審首年除外），未完成評審的病例和本地專家確認(rèn)無法開展評審的病例，由市醫(yī)保部門視情況送自治區(qū)內(nèi)其他地級市開展跨統(tǒng)籌區(qū)評審。
5.評審資料由系統(tǒng)按有關(guān)管理規(guī)定進行歸檔管理。
（三）評審程序
1.專家?guī)鞂＜腋鶕?jù)時間安排自行登錄特病單議病例專家評審系統(tǒng)開展病例線上評審工作；
2.經(jīng)初審、復(fù)審專家意見仍不能達成一致的，由市醫(yī)保中心按年度組織定點醫(yī)療機構(gòu)開展線下特病單議評審。
（四）評審結(jié)果
1.評審?fù)瓿珊螅骷夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在DRG基金公示系統(tǒng)及時公示評審結(jié)果。
2.對評審后特病單議的病例，按照系統(tǒng)計算可追加點數(shù)進行撥付且不接受申訴。
四、工作要求
（一）評審專家有權(quán)要求申請?zhí)夭巫h定點醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)資料，提出申請的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)予以提供。逾期未提供的，所涉病例將視為無效申請。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)參與人員不得泄漏評審專家信息，評審專家應(yīng)對評審工作負(fù)責(zé)，不得泄露出具的評審意見，不得在評審過程中與其他專家商量討論。
（三）醫(yī)保部門將適時對特病單議評審進度和各定點醫(yī)療機構(gòu)參與評審的情況進行通報。
（四）本流程自發(fā)文之日起試行。