濮政辦〔2022〕16號
各縣（區(qū)）人民政府，開發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)、示范區(qū)管委會，市直各單位：?
??? 《濮陽市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。?
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2022年3月30日
（此件公開發(fā)布）
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濮陽市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法
第一章??總??則
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第一條??為進一步完善基本醫(yī)療保險和生育保險制度，增強制度公平性，提高醫(yī)療保障待遇水平，維護參保人員合法權(quán)益，使參保人員共享改革發(fā)展成果，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（豫政辦〔2020〕31號）、《濮陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)濮陽市全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知》（濮政辦〔2021〕25號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。生育保險與職工醫(yī)保合并實施，實行同步參保登記、基金合并運行、統(tǒng)一征繳管理、統(tǒng)一監(jiān)督管理和經(jīng)辦服務一體化。
第三條??市級統(tǒng)籌實行基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦服務、定點管理和信息系統(tǒng)全市“六統(tǒng)一”。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，結(jié)合籌資能力、經(jīng)濟社會發(fā)展、人民健康需求等情況，合理設置基本政策、待遇標準，確保基金穩(wěn)健運行。
第四條??職工醫(yī)保、生育保險年度為每年的7月1日至次年的6月30日；居民醫(yī)保為自然年度。自2023年1月1日起，基本醫(yī)保（含生育保險）統(tǒng)一調(diào)整為自然年度。
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第二章??職工醫(yī)保
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第五條??本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位和職工應依法參加職工醫(yī)保。
第六條??繳費基數(shù)。用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。
職工月工資低于全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資60%的，按60%計算繳費基數(shù)，超過全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資300%的部分，不計入繳費基數(shù)。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）每年應按年度按規(guī)定核定參保單位和職工信息、上年度參保職工工資總額，調(diào)整參保單位和參保職工繳費基數(shù)。
第七條??繳費費率。職工醫(yī)保費由用人單位和職工個人共同繳納，其中用人單位繳費費率為6.5%，職工個人繳費費率為2%。財政全額供給單位繳納的醫(yī)保費，由各級財政安排。原以農(nóng)民工身份參保的人員，統(tǒng)一按照職工身份隨用人單位參加職工醫(yī)保。
第八條??繳費年限。參保職工達到法定退休年齡、累計繳費年限男職工滿30年、女職工滿25年，同時實際繳費年限不低于10年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，按規(guī)定享受退休醫(yī)保待遇。2000年7月1日我市職工醫(yī)保制度實施前，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，計入累計繳費年限。參保職工退休（退職）時累計繳費年限不足的，以退休當月核定的繳費基數(shù)，按照用人單位繳費費率，一次性補齊達到累計繳費年限的醫(yī)保費差額，所繳費用全部計入統(tǒng)籌基金，次月起享受退休待遇；也可選擇繼續(xù)繳費至累計繳費年限，繼續(xù)繳費期間，按照在職職工享受醫(yī)保待遇，達到累計繳費年限，次月起享受退休職工醫(yī)保待遇。不得將辦理職工醫(yī)保退休人員待遇與在參保地按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金綁定。
本辦法實施前的退休人員，申請參加職工醫(yī)保的，以申請醫(yī)保待遇時上年度全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)，按照用人單位繳費費率，一次性足額繳費達到最低繳費年限，自繳費次月起享受退休職工待遇。
第九條??靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，按照全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，可以選擇8.5%或4.9%的費率繳納醫(yī)保費。選擇8.5%的費率繳納醫(yī)保費，參照在職職工劃撥個人賬戶；選擇4.9%的費率繳納醫(yī)保費，只享受統(tǒng)籌基金支付待遇，不劃撥個人賬戶。
靈活就業(yè)人員參保繳費滿6個月后享受職工醫(yī)保待遇。選擇4.9%的費率繳納醫(yī)保費的靈活就業(yè)人員退休時，申請享受退休人員個人賬戶待遇的，應以退休時的全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資為補繳基數(shù)，按照差額費率補齊醫(yī)保費，自次月起享受退休職工個人賬戶待遇。
按照4.9%費率參保繳費的困難企業(yè)職工可參照執(zhí)行，并以靈活就業(yè)人員身份享受退休人員的醫(yī)保待遇。
第十條??失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由屬地失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)按月從失業(yè)保險基金中統(tǒng)一支付醫(yī)保費(含個人繳納部分)，繳費基數(shù)為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員月平均工資的60%，繳費費率為8.5%。
第十一條??新成立單位或參保單位新增加人員，須在30日內(nèi)到屬地經(jīng)辦機構(gòu)辦理參加職工醫(yī)保登記或職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移。新參加職工醫(yī)保人員當月繳納醫(yī)保費，繳費次月起享受醫(yī)保待遇。用人單位、職工終止勞動關(guān)系，自申報次月起，停止醫(yī)保待遇。
第十二條??參保單位及職工應按時足額繳納醫(yī)保費，未按時足額繳納的，征收機構(gòu)責令限期繳納或補齊，并自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金，該單位參保人員（不含退休人員）暫停享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。參保單位補齊欠費及加收的滯納金后，恢復欠繳期間暫停的醫(yī)保待遇。加收的滯納金數(shù)額不得超出參保單位應補繳的醫(yī)保費。
用人單位欠費的，當其職工因工作調(diào)動需辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)或在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時，該用人單位為其補齊欠費后，方可辦理相關(guān)手續(xù)。職工轉(zhuǎn)入新單位參保繳費后，正常享受醫(yī)保待遇。
第十三條??職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，轉(zhuǎn)出地已中止參保，在本市按規(guī)定參加職工醫(yī)保的，可向轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)申請轉(zhuǎn)移接續(xù)。參保職工醫(yī)保關(guān)系由統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)移至我市的，符合本辦法規(guī)定的繳費年限累計計算。
已連續(xù)2年（含）以上參加職工醫(yī)保的人員，在職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費3個月（含）以內(nèi)補齊欠費的，自繳費之日起按規(guī)定享受待遇，中斷期間的醫(yī)保待遇按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，從繳費之日起設置3個月的待遇享受等待期。
第十四條??經(jīng)法院判決或勞動仲裁裁決需補繳職工醫(yī)保費的，按照職工當年的實際工資核定繳費基數(shù)和繳費比例計算補繳金額，不加收滯納金。判決書或仲裁書中未明確職工當年實際工資的，按照同期上年度全市職工平均工資或全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資核定繳費基數(shù)。補繳的職工醫(yī)保費只計算繳費年限、補劃個人賬戶，不再享受補繳期間應由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的待遇。
第十五條??職工醫(yī)保待遇包括個人賬戶待遇、門診慢性病待遇、重特大疾病門診和住院待遇、門診特定藥品待遇、住院醫(yī)療保障待遇。
根據(jù)籌資標準變化、經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金運行情況以及參保職工醫(yī)保需求等因素，適時調(diào)整職工醫(yī)保待遇。
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第三章??職工生育保險
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第十六條??本市行政區(qū)域內(nèi)所有參加職工醫(yī)保的用人單位及其職工同步參加生育保險。
第十七條??生育保險費由用人單位繳納，其中由財政全額負擔工資的用人單位繳費費率為0.35%，其他用人單位繳費費率為1%。領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員不繳納生育保險費。
第十八條??生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
退休女職工符合計劃生育政策生育時，退休前繳納生育保險費累計滿3年以上的，只享受生育醫(yī)療待遇。因職工個人原因要求終止妊娠的（非醫(yī)學指征終止妊娠），不享受生育保險待遇。女職工（含男職工無工作配偶）生育時產(chǎn)前檢查費用由限額支付標準調(diào)整為定額支付標準，其他待遇標準按照現(xiàn)行職工生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第四章??居民醫(yī)保
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第十九條??本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的人員都應參加居民醫(yī)保。包括下列人員：（一）農(nóng)村居民；（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；（三）各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學生、小學生；（四）持我市居住證的非本市戶籍（含港澳臺居民）的未就業(yè)人員；（五）國家和我省規(guī)定的其他人員。
第二十條??繳費及標準。居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合，建立政府和個人合理分擔、可持續(xù)的籌資機制。居民醫(yī)保個人繳費標準和財政補貼標準每年按照全省統(tǒng)一標準執(zhí)行，由市醫(yī)療保障、財政、稅務等部門向社會公布。
第二十一條??繳費時間。居民醫(yī)保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，參保居民繳費次年享受居民醫(yī)保待遇。
第二十二條??居民醫(yī)保待遇包括門診統(tǒng)籌待遇、高血壓糖尿病用藥保障待遇、門診慢性病待遇、重特大疾病門診和住院待遇、門診特定藥品待遇、住院（含分娩）醫(yī)保待遇。
根據(jù)籌資標準變化、經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金運行情況以及參保居民醫(yī)保需求等因素，適時調(diào)整居民醫(yī)保待遇。
第二十三條??新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當年不繳納居民醫(yī)保費。新生兒的母或父參加我市居民醫(yī)保的，可憑其母或父的身份證明、新生兒出生醫(yī)學證明，以母或父的身份享受出生當年居民醫(yī)保待遇，并在新生兒出生90天內(nèi)按規(guī)定到經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記；其父或母未參加居民醫(yī)保的，按規(guī)定辦理參保登記后，享受出生當年居民醫(yī)保待遇。當年9至12月出生的新生兒，應于次年3月31日前按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)，從次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。
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第五章??補充醫(yī)療保險
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第二十四條??補充醫(yī)療保險包括職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險、企業(yè)事業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助等，是基本醫(yī)保制度的補充與完善。
第二十五條??職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上的全省統(tǒng)一的制度安排，在基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的醫(yī)療費用按照規(guī)定進入職工大額醫(yī)療費用補助或城鄉(xiāng)居民大病保險支付。職工大額醫(yī)療費用補助實行市級統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民大病保險實行省級統(tǒng)籌。
第二十六條??企業(yè)可按照不超過工資總額4%的比例建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，事業(yè)單位可參照建立本單位補充醫(yī)療保險，進一步保障職工發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
第二十七條??各縣（區(qū)）應當進一步建立健全公務員醫(yī)療補助制度，提高公務員醫(yī)療保障待遇水平。
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第六章??保障范圍
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第二十八條??執(zhí)行國家、省規(guī)定的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）。參保人員發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第二十九條??住院普通床位費最高支付標準為每日每床30元。最高支付標準內(nèi)，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付；超出最高支付標準的部分由個人負擔。
第三十條??“三個目錄”中的乙類藥品、特殊材料、特殊診療項目等，按規(guī)定實行個人首付比例政策，乙類藥品、特殊材料個人首付比例執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，特殊檢查、特殊治療、輸血費用等特殊診療項目個人首付比例為20%。
醫(yī)保支付標準按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。全省無統(tǒng)一支付標準的特殊材料，我市最高支付限價為2萬元。
第三十一條??定點醫(yī)療機構(gòu)門診緊急治療的參保人員需要住院的，其符合規(guī)定的急診、搶救費用可并入住院費用；不需要住院或門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用按照住院標準支付。
除急診、搶救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)保基金不予支付。參保人員在我市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診費用，按照我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院標準支付。參保人員因急診、搶救或精神類疾病等原因在外地住院治療的，應在入院7個工作日內(nèi)補辦異地就醫(yī)手續(xù)，醫(yī)療費用按照異地轉(zhuǎn)診標準支付。
第三十二條??基本醫(yī)保基金不予支付的費用：(一)應當從工傷保險基金中支付的；(二)應當由第三人負擔的；(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的；(四)在境外就醫(yī)的；(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；(六)國家規(guī)定的基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M用。
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第七章??醫(yī)療服務價格和集中帶量采購
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第三十三條??建立靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，發(fā)揮價格合理補償功能，穩(wěn)定調(diào)價預期、理順比價關(guān)系，醫(yī)療服務價格由市級統(tǒng)一管理。
第三十四條??做好常態(tài)化的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用工作，各級醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門要加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)落實藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策和中選產(chǎn)品使用的監(jiān)督檢查，確保集中帶量采購政策落實落地，為群眾提供更多的質(zhì)優(yōu)價廉的藥品和醫(yī)用耗材。
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第八章??醫(yī)藥服務管理
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第三十五條??規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。醫(yī)療保障行政部門負責制定管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)藥機構(gòu)，簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務，并報市級醫(yī)療保障行政部門備案。定點醫(yī)藥機構(gòu)應當遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務，提高服務質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金。
第三十六條??參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)藥費用，應由醫(yī)療保障基金支付的，定點醫(yī)藥機構(gòu)先行墊付，再由經(jīng)辦機構(gòu)按服務協(xié)議定期結(jié)算；應由個人支付的，由本人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)清。
第三十七條??持續(xù)推進分級診療制度建設；（一）參保人員應優(yōu)先選擇在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，憑身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡可在市域內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)直接就醫(yī)、購藥，按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別實行差異化報銷政策；（二）參保人員確需轉(zhuǎn)往市域外市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應先到參保地確定的具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案后就醫(yī)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，按相應定點醫(yī)療機構(gòu)級別支付比例降低20%；（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院包括上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)和同級互轉(zhuǎn)。對按規(guī)定上轉(zhuǎn)的參保人員，上轉(zhuǎn)后只負擔上下級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準的差額部分；按規(guī)定下轉(zhuǎn)或同級別定點醫(yī)療機構(gòu)互轉(zhuǎn)的參保人員，不再負擔轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準；（四）推進城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務，發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康和醫(yī)保控費雙守門人作用。將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入居民門診統(tǒng)籌管理，將家庭醫(yī)生簽約服務費按規(guī)定納入居民門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導城鄉(xiāng)居民基層首診，促進雙向轉(zhuǎn)診。
第三十八條??實行異地居住就醫(yī)備案。異地居住人員主要包括異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員。異地居住人員應按規(guī)定到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費用按照我市相應醫(yī)療機構(gòu)的待遇標準支付。
第三十九條??建立定點醫(yī)藥機構(gòu)服務質(zhì)量保證金制度。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算應支付的醫(yī)?；饡r，預留5%的額度作為服務質(zhì)量保證金。服務質(zhì)量保證金根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)年度服務質(zhì)量考核結(jié)果予以返還。
第四十條??完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度。進一步加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師診療行為，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師逐步延伸至醫(yī)保藥師、醫(yī)保護士等各類醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療績效雙控制。
第四十一條??持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)療保障支付方式對醫(yī)藥服務健康發(fā)展的引導作用，在實施醫(yī)療保障基金總額預算管理的基礎(chǔ)上，推行按病種、按人頭、按床日等多元復合式支付方式，重點推行按病種分值付費（DIP）支付方式改革。完善緊密型縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團等醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付機制。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，支持提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。建立健全協(xié)商談判機制、激勵約束機制和考核評價體系，提高基金使用效率。
第四十二條??參保人員跨年度連續(xù)住院的，應當在當年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用（職工醫(yī)保年度調(diào)整前，為當年6月30日結(jié)清醫(yī)療費用），只負擔一次起付標準費用。
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第九章??基金運行管理
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第四十三條??基本醫(yī)?；鸱譃槁毠めt(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金。職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，生育保險基金并入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理。居民醫(yī)?；鹑繛榻y(tǒng)籌基金。
第四十四條??職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金構(gòu)成：(一)征收的職工醫(yī)保費和生育保險費；(二)利息收入；(三)財政補貼收入；(四)轉(zhuǎn)移收入；(五)歷年基金累計結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)；(六)滯納金、違約金和各類捐助等其他收入。
第四十五條??居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金構(gòu)成：(一)征收的居民醫(yī)保費；(二)財政補貼收入；(三)利息收入；(四)歷年基金累計結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)；(五)違約金和各類捐助等其他收入。
第四十六條??全市基本醫(yī)?；鸺{入市社會保障基金財政專戶（以下簡稱市財政專戶）統(tǒng)一管理，實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支、收支兩條線管理。
全市各類醫(yī)?；鸢措U種分賬管理，分縣（區(qū)）核算。
第四十七條??市財政部門在市財政專戶中分別設立職工基本醫(yī)療（生育）保險基金和居民醫(yī)保基金財政專戶。市經(jīng)辦機構(gòu)分別設立職工基本醫(yī)療（生育）保險基金、居民醫(yī)?；鹬С鲑~戶（統(tǒng)稱市支出戶）。
第四十八條??中央、省級和市級財政的居民醫(yī)保參保補助資金直接劃入市財政專戶，各縣（區(qū)）財政的居民醫(yī)保參保補助資金應及時足額上解至市財政專戶。
第四十九條??建立基金預算管理機制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預算，下達各縣（區(qū)）年度收支計劃，預算年度終了，按規(guī)定編制基金決算。
第五十條??建立風險預警機制。加強全市基金總體運行情況的監(jiān)測和分析研判，綜合管控基金風險，當基金累計結(jié)余連續(xù)半年突破基金風險預警線時，可根據(jù)實際情況適時調(diào)整醫(yī)保政策，并出臺缺口分擔機制，確?；鸢踩\行。職工醫(yī)保預警線為6個月，居民醫(yī)保預警線為3個月?；痤A算管理辦法和缺口分擔機制由市財政部門另行制定。
第五十一條??本辦法實施前，市本級及各縣（區(qū)）發(fā)生的基本醫(yī)?；饝段锤抖c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)藥費用，由市本級及縣（區(qū)）基本醫(yī)?；鹬Ц叮塾嫿Y(jié)余基金不足支付的，由同級人民政府清償；本辦法實施后，全市累計結(jié)余基金分市本級、縣（區(qū)）單獨記賬管理，用于彌補省級統(tǒng)籌前各自基金超支。
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第十章??監(jiān)督管理
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第五十二條??醫(yī)保部門應建立健全內(nèi)部控制機制，實現(xiàn)財務信息公開，定期公布基金收支情況，接受社會監(jiān)督。綜合運用行政、司法、信用評價、信息化技術(shù)、社會監(jiān)督等手段，健全嚴密有力的基金監(jiān)管和執(zhí)法機制，確保基金合理使用、安全可控。
第五十三條??定點醫(yī)藥機構(gòu)應依照有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質(zhì)量，履行服務協(xié)議，合理使用醫(yī)?；?，維護參保人員合法權(quán)益，積極主動配合監(jiān)督檢查，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。
第五十四條??用人單位應依法依規(guī)為職工繳納醫(yī)療保險和生育保險費，及時向經(jīng)辦機構(gòu)提交登記、變更、注銷等相關(guān)信息，主動接受、積極配合醫(yī)保部門稽核檢查。
第五十五條??參保人員應妥善保管本人醫(yī)保憑證，防止他人冒名使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用。就醫(yī)、購藥時應主動出示本人醫(yī)保憑證接受查驗。
第五十六條??積極引入信息技術(shù)服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性和效益性。
第五十七條??建立部門聯(lián)動機制，完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等部門按照各自職責做好相關(guān)工作。
第五十八條??建立健全醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，落實欺詐騙保舉報獎勵措施，強化社會監(jiān)督。
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第十一章??附??則
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第五十九條??根據(jù)國家、省規(guī)定，整合困難群眾大病補充保險和醫(yī)療救助制度，健全統(tǒng)一完備的醫(yī)療救助制度，覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和困難城鄉(xiāng)居民，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
第六十條??各級政府對醫(yī)保制度運行提供經(jīng)費保障。
第六十一條??各項醫(yī)保制度籌資和待遇標準、市級統(tǒng)籌相關(guān)配套文件，由市醫(yī)保部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定適時調(diào)整、制定。?
第六十二條??離休干部醫(yī)療保障、一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障暫不納入市級統(tǒng)籌范圍，其籌資及醫(yī)療保障待遇等按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十三條??原濮陽市居民醫(yī)保中原油田辦事處繼續(xù)承辦相關(guān)的居民醫(yī)保具體事務。
第六十四條??本辦法自2022年4月1日起施行。
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