各縣（市）醫(yī)療保障局，各縣（市）區(qū)財政局、衛(wèi)生健康局，北票礦區(qū)社保中心，市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心，有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 按照《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)保支付方式改革三年（2022-2024年）行動計劃的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）要求，經(jīng)請示市政府同意，制定《朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
朝陽市醫(yī)療保障局??????? 朝陽市財政局?
?朝陽市衛(wèi)生健康委員會???? 2022年3月18日
?
（此頁無正文，主動公開）
朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和
按病種分值付費（DIP）實施方案
??? 為認真貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)保支付方式改革三年（2022-2024年）行動計劃的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）精神，為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)保基金使用效率，推進區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP），探索建立適合醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理能力的DIP 付費體系，結(jié)合我市實際，特制定本實施方案。
一、基本原則
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，以點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合的方式，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復(fù)合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。
二、工作目標(biāo)
按照省醫(yī)療保障局工作部署,以建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標(biāo)，利用3年時間，加快推進DIP付費，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、病種和醫(yī)?；鹑采w。完善醫(yī)保支付方式改革工作機制，加強基礎(chǔ)建設(shè)，協(xié)同推進醫(yī)療機構(gòu)配套改革，通過實施上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治患者的內(nèi)生動力，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。結(jié)合我市醫(yī)保支付方式改革實際，2022年啟動DIP付費改革工作，開展模擬付費；2023年底前實現(xiàn)實際付費；2024年底前實現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，病種入組率達到90%以上，DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С?0%以上。
三、工作任務(wù)
（一）實行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。市醫(yī)保部門和市財政部門按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上年度基金的實際支出為基礎(chǔ)，綜合考慮上年基金結(jié)余、本年度基金收入、參保人群變動、待遇政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價格水平、參保人員就醫(yī)需求等因素，科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，將收支預(yù)算與支付方式相結(jié)合，以市為單位實行區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算。
（二）建立病種目錄庫，測算分值。執(zhí)行《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》，形成本地病種目錄庫，以全市納入支付方式改革醫(yī)療機構(gòu)近三年發(fā)生的合理費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，進行全樣本數(shù)據(jù)測算，確定病種分值和醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總分值以及醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)，確定點值。
（三）完善核心要素的管理與調(diào)整機制。建立健全核心要素的管理和動態(tài)調(diào)整機制，按照國家標(biāo)準(zhǔn)不斷完善各項技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范。加強病種管理，以國家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合地方疾病譜、醫(yī)保基金運行等實際，調(diào)整病種細分組，進一步縮小組內(nèi)變異，提升分組效能，貼近臨床需求。加強病種分值管理，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹨龑?dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的作用，通過將分值制定調(diào)整向疑難重癥和新醫(yī)療技術(shù)傾斜，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，激勵醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。加強醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)管理，以醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算為總量，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)間服務(wù)能力差異，科學(xué)設(shè)定不同級別醫(yī)療機構(gòu)的系數(shù)，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進醫(yī)療服務(wù)下沉和分級診療，提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂每冃?。
（四）健全績效管理機制。以不斷提高醫(yī)保基金使用績效為目標(biāo)，完善組織管理、制度建設(shè)、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費用控制、基線調(diào)查和患者滿意度等DIP考核指標(biāo)體系，發(fā)揮新醫(yī)保信息平臺技術(shù)優(yōu)勢，運用大數(shù)據(jù)分析，加強醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立健全基于DIP付費的醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制。充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，堅持“考核與付費”相結(jié)合，將考核結(jié)果運用到質(zhì)量保證金撥付、醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定及醫(yī)療費用結(jié)算、清算等環(huán)節(jié)，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“指揮棒”作用。
（五）加強配套監(jiān)管措施。按照DIP付費國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，結(jié)合本地實際，圍繞DIP付費全流程管理鏈條，強化運行監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析，建立健全日常監(jiān)測和周期性評價相結(jié)合的醫(yī)保支付方式監(jiān)測體系，綜合、全面和真實地反映支付方式改革的整體效果。日常監(jiān)測側(cè)重于醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量、日常醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性、付費標(biāo)準(zhǔn)合理性、醫(yī)保住院常規(guī)運行指標(biāo)等方面；周期性評估側(cè)重于醫(yī)保費用整體情況、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質(zhì)量的保證和參?；颊邼M意度等方面。
（六）形成多方參與的談判協(xié)商與爭議處理機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，促進各級醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，通過平等協(xié)商談判科學(xué)確定DIP各項參數(shù)，著力構(gòu)建多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。建立健全相應(yīng)技術(shù)評價與爭議處理機制，規(guī)范爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋等流程，暢通問題反饋渠道，確保爭議問題得以及時有效解決。加強專家隊伍和評議機制建設(shè)，有效支撐病種、分值、醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整。
（七）完善經(jīng)辦規(guī)程，加強協(xié)議管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照DIP工作要求，制定全市統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程和有關(guān)規(guī)章制度。完善兩定機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，補充DIP預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、病案質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等DIP有關(guān)內(nèi)容，就定點醫(yī)療機構(gòu)在DIP付費中可能發(fā)生的違約行為制定具體處理辦法。
（八）推進醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革。定點醫(yī)療機構(gòu)重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設(shè)等四個方面的協(xié)同改革。一是編碼管理到位。各級定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)要直接使用15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填報規(guī)范》要求，報送統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。二是信息傳輸?shù)轿?。定點醫(yī)療機構(gòu)對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，逐項確認醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，確保信息實時傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時反饋并能實時監(jiān)管。三是病案質(zhì)控到位。原則上，實施DIP付費的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按國家有關(guān)要求建立電子病歷管理制度，并按照DIP付費管理及基金監(jiān)管需求，及時上傳必要的電子病歷信息。定點醫(yī)藥機構(gòu)可開發(fā)病案智能校驗工具，開展病案質(zhì)量專項督查，提高病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。四是醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉(zhuǎn)變到位。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，注重內(nèi)部成本控制，減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔(dān)，由外延規(guī)模發(fā)展向內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型升級。
四、實施步驟
（一）前期準(zhǔn)備（2022年3月底前）。落實國、省政策精神，結(jié)合我市實際制定實施方案，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作專班等組織機構(gòu)。（責(zé)任單位：各縣（市）區(qū)人民政府，市醫(yī)療保障局、市財政局、市衛(wèi)生健康委）
（二）數(shù)據(jù)采集及信息化建設(shè)（2022年4－6月）。采集全市定點醫(yī)療機構(gòu)近三年住院病案首頁（醫(yī)保結(jié)算清單）和醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)，按照規(guī)范要求對數(shù)據(jù)進行清洗和整理；各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)督促定點醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量上傳醫(yī)保結(jié)算清單，并持續(xù)做好數(shù)據(jù)質(zhì)量提升工作。依據(jù)醫(yī)保信息平臺的國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和基礎(chǔ)版本，結(jié)合本地實際，科學(xué)合理地設(shè)置本地醫(yī)保信息平臺DIP功能模塊的規(guī)則和參數(shù)，做好與國家及省醫(yī)保信息平臺的實時有效對接，確保模塊應(yīng)用和數(shù)據(jù)傳輸上下通暢、安全可靠。（責(zé)任單位：各縣（市）區(qū)人民政府，市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委）
（三）病種分組和分值測算（2022年7－9月）。按照統(tǒng)一組合規(guī)則，將歷史病歷數(shù)據(jù)進行分組并加以分析，與醫(yī)療機構(gòu)對分組數(shù)據(jù)進行反饋和溝通，建立本地病種分值目錄核心與綜合病種庫；以國家病種分值目錄庫、核心病種庫、綜合病種庫的劃分標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，進一步對目錄庫進行修正；根據(jù)分組結(jié)果及費用結(jié)算信息確定病種分值和醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局）
（四）啟動模擬結(jié)算（2022年10月－2023年6月）。對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)開展模擬結(jié)算，根據(jù)模擬結(jié)算結(jié)果調(diào)整病種目錄庫、病種分值、醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)等核心要素，完善分組規(guī)則和支付標(biāo)準(zhǔn)。科學(xué)編制基金總額預(yù)算，明確全市住院統(tǒng)籌基金可支付總量。制定統(tǒng)一的結(jié)算辦法、申報結(jié)算流程、監(jiān)督考核標(biāo)準(zhǔn)、專家評議制度等各項政策和經(jīng)辦規(guī)程，補充完善兩定機構(gòu)協(xié)議中按病種分值付費有關(guān)內(nèi)容，保障實際付費的經(jīng)辦運行。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市財政局）
（五）開展實際付費（2023年7月）。以醫(yī)保結(jié)算清單為依托，啟動實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）工作。（責(zé)任單位：各縣（市）區(qū)人民政府，市醫(yī)療保障局、市財政局）
實施過程中，如遇國家、省、市重大政策調(diào)整，將依據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實際，適時調(diào)整有關(guān)實施步驟。
五、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，高效保障落實。為加強對按病種分值付費工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責(zé)日常工作。同時組建工作專班,負責(zé)DIP技術(shù)指導(dǎo)、政策制定、人員培訓(xùn)、績效評估等。市財政局負責(zé)資金保障。各部門單位要高度重視此項工作，在工作推進過程中遇到突出問題，要及時匯報工作領(lǐng)導(dǎo)小組研究解決，確保改革工作扎實有序開展。
（二）加強部門協(xié)作，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，扎實推進DIP付費改革。市醫(yī)保行政部門負責(zé)制定本地醫(yī)保支付方式改革政策方案，指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)做好各項改革工作。市財政部門做好醫(yī)保預(yù)付、撥付、清算工作的基金保障，綜合考慮年度基金收入支出、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，做好基本醫(yī)療保險基金預(yù)算監(jiān)督管理工作。市衛(wèi)生健康部門負責(zé)規(guī)范病案首頁填報、加強臨床路徑管理等，推動醫(yī)療機構(gòu)實行精細化管理，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化成本，促進醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)醫(yī)保支付方式改革的實施，做好結(jié)算審核、協(xié)商談判、協(xié)議管理、數(shù)據(jù)監(jiān)測等經(jīng)辦工作。醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格按照協(xié)議規(guī)定申報結(jié)算醫(yī)療費用。各縣（市）區(qū)要按照本方案精神，因地制宜開展改革工作。
（三）加強培訓(xùn)宣傳，統(tǒng)一思想認識。市醫(yī)療保障部門組建由醫(yī)保行政、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專家和專業(yè)人員組成的專家團隊，分級開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，逐步規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量，推動形成干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動機制。醫(yī)保支付方式改革涉及多方利益，社會關(guān)注度高，各部門要加強宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。加強效果評估，及時宣傳醫(yī)保支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強管理以及促進醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。
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附件: 朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種
分值付費（DIP）領(lǐng)導(dǎo)小組名單
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附件:
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朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）領(lǐng)導(dǎo)小組名單
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領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)貫徹落實國家、省級領(lǐng)導(dǎo)部門關(guān)于醫(yī)保支付方式改革工作決策部署，研究醫(yī)保支付方式改革工作中的重大事項和重大政策，協(xié)調(diào)解決工作中的重要問題，整體推進改革工作。
組? 長：琚慧敏?? 市政府黨組成員、副市長
副組長：張麗新?? 市政府副秘書長
??????? 常? 華?? 市醫(yī)療保障局黨組書記、局長
成? 員：林寅飛?? 市醫(yī)療保障局副局長
??????? 劉廣東?? 市財政局黨組成員、副局長
袁? 媛?? 市衛(wèi)生健康委員會副主任
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，常華同志兼任辦公室主任，林寅飛同志兼任辦公室副主任。