各有關(guān)單位：
??? 為鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法〉的通知》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》，上海市醫(yī)療保障局、上海市財(cái)政局修訂了? 《上海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
上海市醫(yī)療保障局
上海市財(cái)政局
2021年8月20日?
上海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
實(shí)施細(xì)則（試行）
第一條??為鼓勵(lì)舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法〉的通知》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)和規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條??公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行的舉報(bào)受理、查處、獎(jiǎng)勵(lì)等事項(xiàng)，適用本細(xì)則。
各級(jí)醫(yī)療保障部門可聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。
舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及上述部門和機(jī)構(gòu)工作人員的，以及參保人員請(qǐng)求解決爭(zhēng)議、維護(hù)自身權(quán)益的投訴，不適用本細(xì)則。
本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由本市醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金，以及醫(yī)療救助等資金。
第三條??上海市醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保局”）負(fù)責(zé)管理本市行政區(qū)域內(nèi)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。
上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保局監(jiān)督所”）具體承辦全市范圍內(nèi)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)受理、查辦工作。各區(qū)醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)醫(yī)保局”）承辦轄區(qū)內(nèi)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)受理、查辦工作。
第四條??本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：
（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造醫(yī)療服務(wù)文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為
第五條??舉報(bào)人可采用書信、電子郵件、傳真、電話、網(wǎng)站、APP等形式進(jìn)行舉報(bào)。本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公布電話、網(wǎng)址等舉報(bào)渠道。
第六條??舉報(bào)人可通過(guò)開通的任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)，也可以同時(shí)通過(guò)多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。
舉報(bào)人可以直接向本市各級(jí)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)，也可以向國(guó)家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。
第七條??舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。
本細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其真實(shí)身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第八條??醫(yī)療保障部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后十五個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見；特殊情況下，經(jīng)醫(yī)療保障部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)十五個(gè)工作日。
對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后十五個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見，并說(shuō)明原因。
醫(yī)療保障部門在接到舉報(bào)時(shí)應(yīng)及時(shí)登記，告知舉報(bào)人相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。
第九條??對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定對(duì)受理的舉報(bào)立案調(diào)查。
第十條??舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；
（二）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；
（三）舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第十一條??對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)證據(jù)的確鑿程度和線索的價(jià)值，將舉報(bào)由高到低分為以下三個(gè)有功等級(jí)：
一級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)和線索，并提供直接證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)相符。
二級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)或線索，并提供部分證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)基本相符。
三級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)或線索，無(wú)證據(jù)材料，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)基本相符。
第十二條??市醫(yī)保局在確定舉報(bào)有功等級(jí)，并按程序確認(rèn)舉報(bào)人身份后，按查實(shí)欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)金額分檔超額累進(jìn)計(jì)算：
（一）查實(shí)金額在10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)由高到低，分別按7％，5％，3％給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足500元的補(bǔ)足500元；
（二）查實(shí)金額在10萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)由高到低，分別按6％，4％，2％給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（三）查實(shí)金額在50萬(wàn)元以上的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)由高到低，分別按5％，3％，1％給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（四）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)10萬(wàn)元。
最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，不予以獎(jiǎng)勵(lì)；最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；除舉報(bào)事項(xiàng)外，還認(rèn)定其他違法事實(shí)的，其他違法事實(shí)部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。
欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)、避免醫(yī)療保障基金損失的，可給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。
第十三條??舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上增加20%，最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上增加20%，最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
第十四條??同一欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為被多個(gè)舉報(bào)人分別舉報(bào)的，主要獎(jiǎng)勵(lì)登記在先的舉報(bào)人。但其他舉報(bào)人提供的情況對(duì)查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。
對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)同一欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的，按一案進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)第一署名者或者其委托的其他署名者領(lǐng)取。獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。
第十五條??獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象應(yīng)當(dāng)自接到通知之日起三十日內(nèi)，由本人或受托人辦理確認(rèn)手續(xù)。無(wú)正當(dāng)理由，逾期未辦理確認(rèn)手續(xù)的，視為自動(dòng)放棄。
舉報(bào)人辦理確認(rèn)手續(xù)時(shí)，應(yīng)簽署本人真實(shí)姓名和填寫身份證號(hào)碼，委托他人辦理的，受托人還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人真實(shí)姓名和身份證號(hào)碼。
舉報(bào)獎(jiǎng)金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。醫(yī)療保障部門在支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，根據(jù)舉報(bào)人或者受托人提供的姓名和身份證號(hào)碼，予以確定，防止騙取冒領(lǐng)。
第十六條??各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第十七條??嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第十八條??本實(shí)施細(xì)則所稱的醫(yī)療保障身份憑證，包括社會(huì)保障卡、就醫(yī)記錄冊(cè)、門診大病登記單和離休干部就醫(yī)憑證等憑證。
第十九條??設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入市醫(yī)保局部門預(yù)算安排，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。
第二十條??舉報(bào)人對(duì)其他違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》規(guī)定的行為，或是對(duì)違反《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》及其相關(guān)文件規(guī)定的行為進(jìn)行的舉報(bào)，參照本細(xì)則執(zhí)行。
第二十一條??本細(xì)則自2021年8月20日起執(zhí)行，有效期至2023年8月19日。