各區(qū)縣（功能區(qū)）醫(yī)療保障部門，局屬各單位，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為貫徹落實(shí)國(guó)家、省鼓勵(lì)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥發(fā)展的若干措施》（魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕58號(hào)）等文件精神，更好地滿足參保人員對(duì)中醫(yī)療法的需求，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，經(jīng)研究決定，開展中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作?，F(xiàn)有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、總體目標(biāo)
發(fā)揮中醫(yī)藥特色和中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)，支持中醫(yī)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用；探索建立中醫(yī)日間病房管理制度和診療標(biāo)準(zhǔn)體系；優(yōu)化診療服務(wù)流程，縮短患者住院等候和治療時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率；優(yōu)化中醫(yī)資源配置，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
本文件所指“中醫(yī)日間病房”（以下稱日間病房）是指符合入院條件以中醫(yī)適宜技術(shù)治療為主，且患者非治療期間可不在院持續(xù)觀察，經(jīng)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方同意，在當(dāng)日治療結(jié)束后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許離院的治療模式。
二、試點(diǎn)范圍
承擔(dān)日間病房醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為經(jīng)衛(wèi)健部門醫(yī)院等級(jí)評(píng)審確定的二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備獨(dú)立的日間病房治療所需病區(qū)、實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)等相關(guān)診療場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備和有執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)醫(yī)師、護(hù)理人員；首批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院、章丘區(qū)中醫(yī)院；以后由市醫(yī)保部門根據(jù)運(yùn)行情況，經(jīng)評(píng)估逐步擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
三、試點(diǎn)病種
按照臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障的原則，經(jīng)專家評(píng)估，確定日間病房醫(yī)保結(jié)算病種，首次納入病種數(shù)量為項(xiàng)痹、骨痹等10種（見附件）。以后根據(jù)運(yùn)行情況，逐步擴(kuò)大病種。
四、費(fèi)用結(jié)算
（一）參保人在日間病房住院治療，按普通住院管理結(jié)算，需辦理入、出院手續(xù)；治療期間發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定將費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，上傳信息須形成完整準(zhǔn)確的醫(yī)療保障基金結(jié)算清單；參保人確因病情改變需轉(zhuǎn)入普通住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并納入普通住院進(jìn)行結(jié)算；與住院無關(guān)的費(fèi)用，不得納入日間病房結(jié)算。
（二）試點(diǎn)期間日間病房結(jié)算費(fèi)用暫不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合住院條件的參保人發(fā)生的日間病房費(fèi)用，按人均次定額（見附件）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報(bào)的出院參保人人均次住院費(fèi)用，低于、等于定額標(biāo)準(zhǔn)90%的，據(jù)實(shí)結(jié)算；達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)90%以上并低于、等于定額標(biāo)準(zhǔn)的，除據(jù)實(shí)結(jié)算外，低于定額標(biāo)準(zhǔn)部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再支付50%；高出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以內(nèi)的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付50%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)50%；高出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以上的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部負(fù)擔(dān)。
（三）試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定收取與治療相關(guān)的中醫(yī)特色治療項(xiàng)目、輔助檢查和必須的中藥飲片等醫(yī)療費(fèi)用，不再收取床位費(fèi)，護(hù)理費(fèi)按不超過50%收取，不得收取與日間病房無關(guān)的費(fèi)用。
五、管理要求
（一）日間病房醫(yī)保結(jié)算實(shí)施前，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定擬收治病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，對(duì)病種實(shí)施臨床路徑管理，并報(bào)市醫(yī)療保障局備案。
（二）醫(yī)療保障部門對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)適宜技術(shù)費(fèi)用占比、重復(fù)住院率等指標(biāo)重點(diǎn)考核，考核結(jié)果與試點(diǎn)病種確定、履約保證金、年終統(tǒng)算掛鉤。考核結(jié)果與指標(biāo)差距較大的病種不再納入日間病房結(jié)算。
（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，強(qiáng)化對(duì)治療環(huán)節(jié)的管理，通過智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式進(jìn)行監(jiān)管，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。
（四）中醫(yī)日間病房收治病種要適合中醫(yī)適宜技術(shù)治療的患者，以主要診斷為依據(jù)，要有具體的檢查檢驗(yàn)、影像、患者主訴和體征檢查等材料佐證，嚴(yán)格掌握收治標(biāo)準(zhǔn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提供合理醫(yī)療。中醫(yī)適宜技術(shù)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例須不低于65%，原則上不使用靜脈用藥。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得分解住院，嚴(yán)格控制重復(fù)住院。不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院，若查實(shí)確屬分解住院的，將在審核中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
（五）對(duì)于日間病房的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)履行告知義務(wù)，公開中醫(yī)適宜技術(shù)名稱，公開醫(yī)保政策，公開服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容等事項(xiàng)，接受社會(huì)監(jiān)督。
（六）試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，制定日間病房工作流程，建立日間病房管理制度，完善醫(yī)療設(shè)施及人員配備，按住院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫病歷文書。
（七）試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合醫(yī)療保障部門做好日間病房結(jié)算試點(diǎn)情況評(píng)估工作，重點(diǎn)分析療效及住院人次、重復(fù)住院率、次均費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成等情況，每半年將運(yùn)行情況和評(píng)估報(bào)告報(bào)市醫(yī)療保障局，試運(yùn)行期間發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向市醫(yī)療保障局反饋。
（八）試行期限暫定為一年，自2021年10月1日起試行。
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?濟(jì)南市醫(yī)療保障局
?2021年9月10日