??? 為推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，加快落實(shí)《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案（2021-2025年）》等文件要求，我委起草了《關(guān)于全面實(shí)施加強(qiáng)高血壓糖尿病全周期健康管理推進(jìn)分級(jí)診療改革的通知（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。請(qǐng)于2022年1月11日前將意見(jiàn)通過(guò)電子郵件或傳真反饋至我委。
??? 電子郵箱：jcc@zjwjw.gov.cn
??? 聯(lián)系電話：87709201,87709129（傳真）
浙江省衛(wèi)生健康委
2021年12月31日
關(guān)于全面實(shí)施加強(qiáng)高血壓糖尿病全周期健康管理推進(jìn)分級(jí)診療改革的通知（征求意見(jiàn)稿）
為推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，加快落實(shí)《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案（2021-2025年）》《浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)席會(huì)議辦公室關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”工作的通知》（浙醫(yī)改聯(lián)席辦〔2020〕2號(hào)）等文件要求，在總結(jié)22個(gè)先行地區(qū)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在全省全面實(shí)施加強(qiáng)高血壓糖尿病全周期健康管理推進(jìn)分級(jí)診療改革（以下簡(jiǎn)稱“兩慢病”改革），現(xiàn)將有關(guān)工作要求通知如下：
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)，堅(jiān)持以人民健康為中心、以基層為重點(diǎn)、防治結(jié)合的原則，以高血壓糖尿病等慢性病全周期健康管理為突破口，依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，綜合推進(jìn)醫(yī)保支付和基層補(bǔ)償機(jī)制改革等配套措施，構(gòu)建醫(yī)防融合、連續(xù)協(xié)同和科學(xué)有序的分級(jí)診療格局，引導(dǎo)“兩慢病”患者在基層就診和健康管理。
（二）主要目標(biāo)。以縣為單位全面推進(jìn)加強(qiáng)高血壓糖尿病全周期健康管理推進(jìn)分級(jí)診療改革，到2022年底，“兩慢病”患者管理達(dá)到“兩提高、兩穩(wěn)定、兩降低”目標(biāo)。即“兩慢病”患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱基層機(jī)構(gòu)）門診就診率提高到70%以上，二級(jí)及以上醫(yī)院向基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診“兩慢病”患者人數(shù)年增長(zhǎng)率在10%以上；“兩慢病”基層規(guī)范管理服務(wù)率穩(wěn)定在60%以上，血壓、血糖控制率穩(wěn)定在45%以上和40%以上；“兩慢病”患者在二級(jí)及以上醫(yī)院門診就診占比下降，“兩慢病”患者并發(fā)癥發(fā)病率有所下降。
到2025年，基本建成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局，“兩慢病”患者在二級(jí)以上醫(yī)院普通門診就診率降低到20%以下，“兩慢病”基層規(guī)范管理服務(wù)率穩(wěn)定在65%以上，“兩慢病”患者并發(fā)癥發(fā)病率明顯下降，患者滿意度達(dá)90%以上。
二、主要內(nèi)容
（一）明確診療路徑。落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，推進(jìn)急慢分治，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)的分級(jí)診療服務(wù)?；鶎訖C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)“兩慢病”患者的初診，制定治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，在上級(jí)醫(yī)院協(xié)助下開(kāi)展?？企w檢和并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。二級(jí)及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)由基層機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的“兩慢病”患者的臨床診斷，制定治療方案；將確診的或經(jīng)治療后病情穩(wěn)定患者下轉(zhuǎn)至基層機(jī)構(gòu)，對(duì)基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；定期對(duì)基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院與基層成員單位建立聯(lián)合病房，協(xié)同做好患者的康復(fù)治療。
（二）明確醫(yī)保配套。完善縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額預(yù)算管理,科學(xué)合理分配門診醫(yī)?；痤~度，引導(dǎo)和保障“兩慢病”患者在基層機(jī)構(gòu)就診和健康管理。提高“兩慢病”門診用藥保障水平，各地要根據(jù)“兩慢病”患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)和基金支撐能力，綜合考慮慢病患者多病共存情況，制定有利于加強(qiáng)“兩慢病”改革的醫(yī)保配套方案，合理設(shè)置門診起付線和最高支付限額，基層門診最低報(bào)銷比例不低于60%，切實(shí)落實(shí)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化報(bào)銷政策、考核指標(biāo)和收費(fèi)項(xiàng)目。深化藥品供應(yīng)保障機(jī)制，建立“兩慢病”臨床用藥建議指引，完善慢性病門診連續(xù)處方制度，探索實(shí)施“兩慢病”患者免費(fèi)用藥保障政策。在縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，建立完善統(tǒng)一的藥品采購(gòu)、供應(yīng)和配用管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。
（三）明確當(dāng)量購(gòu)買。深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，切實(shí)落實(shí)財(cái)政資金按標(biāo)化工作當(dāng)量確定的財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和工作當(dāng)量等購(gòu)買。在單位標(biāo)化工作當(dāng)量財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)維持固定的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高“兩慢病”健康管理標(biāo)化工作當(dāng)量值，細(xì)化慢病隨訪方式分類、慢病連續(xù)處方、一體化門診就診等慢病管理當(dāng)量項(xiàng)目，促進(jìn)“兩慢病”管理的規(guī)范化和精細(xì)化。加大財(cái)政對(duì)基層機(jī)構(gòu)的投入力度，重點(diǎn)支持基層機(jī)構(gòu)基本設(shè)施設(shè)備采購(gòu)、慢病一體化門診建設(shè)、人才引進(jìn)與培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展和信息化建設(shè)等。
（四）推進(jìn)簽約服務(wù)。各地要積極增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給，在確保服務(wù)質(zhì)量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面?；鶎訖C(jī)構(gòu)要充分動(dòng)員和吸引“兩慢病”患者和高危人群參與簽約，做到應(yīng)簽盡簽；組建以全科醫(yī)生為主體的全專融合型家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)居民健康需求和服務(wù)內(nèi)容優(yōu)化團(tuán)隊(duì)成員結(jié)構(gòu)?？h域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院、疾控中心要加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的人員支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支撐和質(zhì)量控制等。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要以簽約居民為中心，通過(guò)診療和隨訪了解掌握簽約居民生活習(xí)慣、家庭情況和健康狀況等，密切與居民的簽約關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)慢病患者及高危人群的健康評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)，引導(dǎo)簽約居民到基層機(jī)構(gòu)就診和健康管理。
（五）推進(jìn)醫(yī)防融合。各地要以國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》為依據(jù)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與日常診療服務(wù)相結(jié)合，制定“兩慢病”標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案和服務(wù)流程?；鶎訖C(jī)構(gòu)要整合、規(guī)范全科門診“兩慢病”診療路徑和管理路徑，建立起慢病診間隨訪的醫(yī)防融合服務(wù)模式，提高“兩慢病”患者診間隨訪比例。各地要統(tǒng)籌推進(jìn)慢性病一體化門診的建設(shè)，明確診前服務(wù)、診中服務(wù)、診后管理的服務(wù)流程和要求，為“兩慢病”患者提供一站式規(guī)范化服務(wù)。
（六）推進(jìn)健康管理。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要協(xié)同二級(jí)及以上醫(yī)院專科醫(yī)師，按照疾病診療指南和規(guī)范為“兩慢病”患者制定適宜的治療和管理方案，團(tuán)隊(duì)成員分工協(xié)作，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范的藥物治療、定期的監(jiān)測(cè)隨訪、及時(shí)的轉(zhuǎn)診服務(wù)、年度的體檢和健康評(píng)估，持續(xù)的生活方式干預(yù)和健康宣教等，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的作用，對(duì)“兩慢病”高危人群進(jìn)行調(diào)理，為“兩慢病”患者提供監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)的全過(guò)程全周期健康管理，實(shí)現(xiàn)預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)有效銜接。同時(shí)，要充分發(fā)揮患者本人的健康責(zé)任意識(shí)，引導(dǎo)患者參與治療和管理方案的制定并進(jìn)行自我管理。
（七）強(qiáng)化信息互通?；谌窠】敌畔⑵脚_(tái)，進(jìn)一步歸集各類醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，縱向貫通省、市、縣三級(jí)平臺(tái)，橫向聯(lián)通健康檔案、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療等衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)，建立慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)。利用數(shù)字化改革契機(jī)，依托省、市、縣三級(jí)一體化公共數(shù)據(jù)平臺(tái)，通過(guò)轄區(qū)一體化智能化大數(shù)據(jù)平臺(tái)與醫(yī)保、民政、公安等部門實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互共享。深入推進(jìn)以診療和電子健康檔案為核心的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診、簽約信息聯(lián)動(dòng)、隨訪提醒、診療數(shù)據(jù)引入檔案、醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）慢性病患者住院信息推送等功能，有效支撐診間隨訪、出院隨訪等健康管理服務(wù)。
（八）強(qiáng)化智慧服務(wù)。以老年慢性病患者為重點(diǎn)實(shí)施“知健康、享健康、保健康”的“健康寶”項(xiàng)目，推進(jìn)電子健康檔案開(kāi)放、數(shù)字化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等應(yīng)用，開(kāi)展AI輔助智能隨訪、居家健康監(jiān)測(cè)，為患者提供健康評(píng)估報(bào)告和健康指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)慢性病“一網(wǎng)通辦、閉環(huán)管理”。依托未來(lái)社區(qū)（鄉(xiāng)村）智慧化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）建設(shè)，圍繞環(huán)境與服務(wù)提檔升級(jí)、醫(yī)療服務(wù)智慧化、健康管理智慧化，落地運(yùn)行各類數(shù)字健康服務(wù)應(yīng)用，為居民提供便捷可及、綜合連續(xù)的智慧醫(yī)療和智慧健康管理。
（九）強(qiáng)化績(jī)效激勵(lì)。構(gòu)建完善基層機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，合理調(diào)整醫(yī)共體、基層機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核方案，適當(dāng)突出對(duì)“兩慢病”管理工作的傾斜。將“兩慢病”改革相關(guān)指標(biāo)納入對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的改革任務(wù)和目標(biāo)責(zé)任考核，并與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院績(jī)效、醫(yī)?；鸾Y(jié)余分配等掛鉤，促進(jìn)“兩慢病”分級(jí)診療?；诨鶎友a(bǔ)償機(jī)制改革信息平臺(tái)和績(jī)效考核系統(tǒng)，開(kāi)展基層機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，依據(jù)各基層機(jī)構(gòu)年度服務(wù)總當(dāng)量、單位標(biāo)化工作當(dāng)量財(cái)政購(gòu)買標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效考核結(jié)果，科學(xué)確定每個(gè)基層機(jī)構(gòu)政府購(gòu)買服務(wù)付費(fèi)金額?；鶎訖C(jī)構(gòu)建立標(biāo)化工作當(dāng)量法內(nèi)部績(jī)效分配機(jī)制，運(yùn)用績(jī)效考核系統(tǒng)開(kāi)展機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理，充分體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、多勞多得，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動(dòng)性。
三、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。“兩慢病”改革是一項(xiàng)涉及面廣的系統(tǒng)工程，各市、縣（市區(qū)）要充分認(rèn)識(shí)改革的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將其納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)、縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的總體安排，結(jié)合本地實(shí)際，在2022年6月底前完成基線調(diào)查，制定出臺(tái)實(shí)施方案。
（二）明確部門職責(zé)。市、縣（市區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)具體組織推進(jìn)“兩慢病”改革，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念、服務(wù)能力的培訓(xùn)，發(fā)揮縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動(dòng)作用。醫(yī)保部門要完善醫(yī)保支付和基層價(jià)格政策，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。財(cái)政部門要落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，增強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障力度。各有關(guān)部門要各司其職，密切配合，建立健全工作協(xié)同機(jī)制，積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革。
（二）加大宣傳引導(dǎo)。各地要制定“兩慢病”改革宣傳方案，充分利用健康教育、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，采用各種形式和載體，開(kāi)展“兩慢病”改革的醫(yī)保政策、管理模式等宣傳，大力宣傳動(dòng)員“兩慢病”患者參與簽約服務(wù)和分級(jí)診療，提高群眾知曉率、參與度。
（四）強(qiáng)化監(jiān)測(cè)評(píng)估。省級(jí)將“兩慢病”改革相關(guān)指標(biāo)納入省級(jí)基層機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并對(duì)各地實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，及時(shí)通報(bào)結(jié)果、挖掘典型、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。各地要組織實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)對(duì)改革進(jìn)展的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，積極開(kāi)展科學(xué)研究和改革評(píng)估，確保改革取得成效。