??? 近年來，涇縣醫(yī)保局堅定履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管的職責使命，不斷提升監(jiān)管能力水平，每年年初制定年度基金監(jiān)管工作計劃，按月分解任務，逐步加以實施，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實守護參保群眾“救命錢”。
??? 常態(tài)化開展監(jiān)督檢查。一是日常檢查全覆蓋。對全縣221家定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、醫(yī)保費用結算、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況開展全覆蓋檢查，常態(tài)化實施醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。聘請第三方，每半年開展一次病歷評審，確保醫(yī)?；鸢踩６菍ｍ棛z查重實效。聚焦醫(yī)共體專用賬戶、DRG專項稽核、日間病床、檢查檢驗、康復理療、精神疾病、重癥醫(yī)學等重點領域突出問題，開展專項檢查，指導醫(yī)藥機構在各領域規(guī)范使用醫(yī)?；?。三是自查自糾勤整改。定點醫(yī)藥機構建立自查自糾的機制，明確責任人員和工作流程，針對監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的各類問題，要求立即排查，采取措施及時整改。
??? 精細化開展專項整治。一是開展冒用死亡人員參保信息核查。依托縣民政局、公安局死亡人員信息數(shù)據(jù)，與醫(yī)保信息比對，對死亡人員信息進行細心排查，堵塞漏洞，嚴防冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)保基金行為發(fā)生。二是開展“掛床住院”專項整治。針對有住院資質的基層定點醫(yī)療機構，重點整治利用“掛床住院”方式騙取套取醫(yī)?；鹦袨?，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的少數(shù)醫(yī)療機構“低指征入院”的違規(guī)行為，立即約談相關醫(yī)療機構主要負責人，要求立行整改。三是開展重點藥品、耗材違法違規(guī)行為監(jiān)管。根據(jù)醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況，運用現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對醫(yī)療機構開展現(xiàn)場檢查，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，予以重點關注，分析其中可能存在的虛假就醫(yī)、倒賣醫(yī)保藥品等重點違法違規(guī)行為，進行嚴厲打擊。
??? 長效化開展綜合監(jiān)管。一是與檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)健委，聯(lián)合印發(fā)《涇縣2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》，明確部門職責，共同交流專項整治工作進展。2023年9月下旬，聯(lián)合縣衛(wèi)健委深入多家醫(yī)療機構開展專項督查，加強醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管。二是聯(lián)合衛(wèi)健、財政等部門，同時抽調定點醫(yī)療機構相關人員，組成聯(lián)合檢查組，對轄區(qū)內部分定點醫(yī)療機構DRG、日間病床等重點檢查，通過密切合作，充分發(fā)揮各部門的專業(yè)優(yōu)勢，提升醫(yī)療服務的質量和效率。三是與旌德縣醫(yī)保局建立醫(yī)保經辦機構互查機制，發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保經辦機構存在的問題，進一步提高醫(yī)保經辦機構的管理水平，促進規(guī)范運作，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。四是積極配合全縣醫(yī)藥領域和基本醫(yī)療保險基金使用情況專項審計，針對審計組對定點醫(yī)療機構審計過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保疑點和違規(guī)問題，堅持問題導向，對違規(guī)問題疑點深入排查，確保醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性與公正性。
??? 差異化開展分類管理。一是結合宣城市信用評價辦法和本地實際情況，持續(xù)完善《涇縣定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障分類管理實施方案》，加強分類管理評定結果運用，促進定點醫(yī)療機構行業(yè)自律。二是2023年評定二級以上醫(yī)療機構中信用等級為A級5家，一級定點醫(yī)療機構分類管理評定為A類8家，B類2家，根據(jù)評定結果，準確了解醫(yī)療機構的現(xiàn)狀和存在問題，實施差異化管理，有針對性地加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管和督導。三是鼓勵醫(yī)療機構主動接受社會監(jiān)督，接受患者和公眾的評價和建議，不斷改進和提升服務質量。分類管理相關做法已被安徽省醫(yī)保局以基金監(jiān)管典型案例上報國家醫(yī)保局，將在《中國醫(yī)療保險》雜志刊登。
??? 多元化開展基金監(jiān)管宣傳。每年4月，在全縣范圍內開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，從社區(qū)到鄉(xiāng)村、從線上到線下，全面開展豐富多彩的宣傳活動。一是提前吹響集結號，將基金監(jiān)管政策及法律法規(guī)作為“法律明白人”培訓重要內容，通過開展網格員培訓活動，引導群眾廣泛參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，共同守護群眾的“救命錢”。二是貼海報、發(fā)宣傳冊，組織工作人員走進鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、定點醫(yī)藥機構，向群眾講解醫(yī)保基金便民惠民舉措，宣傳舉報欺詐騙取醫(yī)保基金行為的渠道和途徑；微信公眾號、電視臺、應急廣播等同步播放醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳知識和視頻。三是創(chuàng)新形式開展多元宣傳，2023年拍攝《我撞了“我”》短視頻，被國家醫(yī)保局評為優(yōu)秀獎。2024年舉辦“基金監(jiān)管同參與 醫(yī)療保障共守護”文藝匯演，通過詩朗誦、小品、有獎知識問答等形式，讓醫(yī)保基金監(jiān)管知識深入人心。
??? 下一步，涇縣醫(yī)保局將繼續(xù)深化“轉作風、提效能、促監(jiān)管”活動和醫(yī)藥領域腐敗問題專項整治,認真開展基金監(jiān)管“藍盾行動”，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。