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為加強商業(yè)保險機構(gòu)參與我市長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)管理，進一步提高委托經(jīng)辦服務(wù)能力和效率，保障長護險參保人員合法權(quán)益和基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）等文件規(guī)定，南寧市醫(yī)療保障局研究起草了《南寧市長期護理保險承辦機構(gòu)管理暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見，意見反饋截止時間為2021年12月25日。

公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：

一、將意見發(fā)送至電子郵箱：nnldjybk@163.com，郵件主題請注明“長護險承辦機構(gòu)管理暫行辦法意見反饋”。

二、信函寄至：南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)明秀西路108號市醫(yī)保局待遇保障科（郵編530003）。

附件：南寧市長期護理保險承辦機構(gòu)管理暫行辦法（征求意見稿）

南寧市醫(yī)療保障局

2021年12月10日

附件

南寧市長期護理保險承辦機構(gòu)管理暫行辦法

（征求意見稿）

為加強商業(yè)保險機構(gòu)參與我市長期護理保險（以下簡稱長護險）經(jīng)辦服務(wù)管理，進一步提高委托經(jīng)辦服務(wù)能力和效率，保障長護險參保人員合法權(quán)益和基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第一條南寧市長護險承辦機構(gòu)指經(jīng)過南寧市長護險委托經(jīng)辦服務(wù)采購項目招標確定，簽訂南寧市長期護理保險委托經(jīng)辦服務(wù)采購合同（以下簡稱合同）及相關(guān)補充協(xié)議的商業(yè)保險機構(gòu)。

第二條本辦法適用于南寧市長護險承辦機構(gòu)服務(wù)管理與考核。

第三條南寧市醫(yī)療保障部門按照有關(guān)規(guī)定，委托第三方機構(gòu)參與長護險經(jīng)辦服務(wù)，將長護險部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)以購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險機構(gòu)管理，簽訂合同及相關(guān)補充協(xié)議，具體合同及補充協(xié)議另行制定。

第四條機構(gòu)配比。

南寧市長護險承辦機構(gòu)數(shù)量的確定，遵循服務(wù)能力與服務(wù)需求相適應(yīng)的原則，長護險制度在職工醫(yī)保參保人群試點運行期間，按照1:500000左右的比例，委托商業(yè)保險機構(gòu)為參保人員提供長護險經(jīng)辦服務(wù)。今后，由南寧市醫(yī)療保障部門根據(jù)保險覆蓋人數(shù)實際動態(tài)調(diào)整。

第五條準入條件。

（一）未被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當事人名單、政府采購嚴重違法失信行為記錄名單，且符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條第一款規(guī)定的條件；

（二）在中華人民共和國境內(nèi)依法登記注冊，并有效存續(xù)的分公司或有效存續(xù)具有獨立法人資格的公司，有良好的市場信譽及相關(guān)業(yè)績；具有《經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證》，且具有在南寧市開展保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)；

（三）具有城鄉(xiāng)居民大病保險、大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌、長護險、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療費用監(jiān)控等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)社商合作經(jīng)驗者優(yōu)先；

（四）參與國家、省、市級長護險制度及相關(guān)研究，配合南寧市建立本地化標準，開放所屬總公司擁有版權(quán)的相關(guān)研究成果使用授權(quán)，參與相關(guān)科研機構(gòu)開展南寧市長護險研究工作的優(yōu)先；

（五）具有自主研發(fā)的長護險信息系統(tǒng)，系統(tǒng)具備長護險護理服務(wù)智能監(jiān)控、與醫(yī)療保障綜合信息系統(tǒng)對接和結(jié)算功能，并能提供APP移動端者優(yōu)先；

（六）承諾成立長護險經(jīng)辦服務(wù)中心，服從醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一管理；每1個承辦片區(qū)配備不少于16名專職工作人員（含項目負責人），配置的人員具有醫(yī)學、護理、康復(fù)、計算機、保險、會計專業(yè)背景，其中醫(yī)學、護理、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)人員不低于30%，按南寧市醫(yī)療保障局根據(jù)保險覆蓋人數(shù)及工作需要的實際動態(tài)調(diào)整。

第六條服務(wù)范圍。按照我市常駐人口（南寧市長護險制度試點運行期間以我市職工醫(yī)保參保人員為準）比重劃分為3個承辦片區(qū)，每個片區(qū)服務(wù)人口數(shù)為50萬左右；符合準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加競標，中標后分別以簽訂合同的形式按規(guī)定承辦長護險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第七條工作職責。

長護險承辦機構(gòu)嚴格按照我市長護險制度各項規(guī)定及合同約定，在各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一管理下開展工作。

（一）做好長護險政策宣傳及咨詢服務(wù)；

（二）公開遴選長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)并簽訂服務(wù)協(xié)議，負責定點護理服務(wù)機構(gòu)費用審核、結(jié)算與支付；按要求做好對定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督；

（三）受理失能評估（含爭議復(fù)評）申請，按規(guī)定組織評估員和評估專家實施評估；

（四）負責組織對評估員及評估專家的培訓、做好對護理服務(wù)人員的培訓與指導(dǎo)，按要求做好對定點護理服務(wù)機構(gòu)、享受長護險待遇人員的稽核調(diào)查；

（五）根據(jù)南寧市長護險經(jīng)辦工作需要，建立滿足長護險待遇申請、失能評估、健康調(diào)查、服務(wù)監(jiān)控、費用審核等經(jīng)辦工作需要的服務(wù)管理信息系統(tǒng)，并做好與長期護理保險系統(tǒng)的對接和其他管理工作；在市醫(yī)保中心的授權(quán)、指導(dǎo)下按要求使用全市統(tǒng)一的長護險信息系統(tǒng)，確保信息上傳、錄入正確，業(yè)務(wù)流程無誤，保障信息安全；

（六）定期進行運行分析、風險評估、風險預(yù)測，對業(yè)務(wù)運行過程中出現(xiàn)的問題和風險進行分析匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，提交運行報告；

（七）政策規(guī)定其他委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

第八條服務(wù)費用。

（一）長護險承辦機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費以不高于當年所承辦片區(qū)的長護險實際征繳保費總額的5%確定，當年長護險承辦機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費提取金額以合同最終約定及根據(jù)年度考核結(jié)果確定的撥付比例為準；

（二）長護險經(jīng)辦服務(wù)費用于長護險信息系統(tǒng)維護管理成本、人力成本、失能評估、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓、場地服務(wù)網(wǎng)點成本、車輛交通成本等；長護險承辦機構(gòu)應(yīng)規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)費的使用，建立長護險經(jīng)辦服務(wù)費的收支管理制度，做到年初有預(yù)計支出方向，每季度末對實際支出與預(yù)計支出情況進行對比分析，保證長護險經(jīng)辦服務(wù)費收支基本平衡，?？顚Ｓ?，單獨核算，不與其他資金混用。除長護險基金撥付的長護險經(jīng)辦服務(wù)費以外的其他資金，由各承辦機構(gòu)自行管理，不得計入長護險經(jīng)辦服務(wù)費用，不納入長護險經(jīng)辦服務(wù)費收支管理；

（三）經(jīng)辦服務(wù)費實行預(yù)付制管理，年度預(yù)付金基數(shù)以不高于長護險制度試點運行預(yù)計征繳保費1.52億的5%確定，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在長護險制度實施年度的前三季度分別按照年度預(yù)付基數(shù)25%的標準撥付給長護險承辦機構(gòu)；

（四）一個服務(wù)年度終結(jié)后，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門根據(jù)本辦法對長護險承辦機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)情況進行年度考核，依據(jù)年度考核結(jié)果確定全年經(jīng)辦服務(wù)費的撥付比例，結(jié)合年度經(jīng)辦服務(wù)費預(yù)付情況進行清算，遵循收支平衡、保本微利的原則。

第九條監(jiān)督檢查。

（一）南寧市醫(yī)療保障局、南寧市財政局負責組織對長護險承辦機構(gòu)進行監(jiān)督管理和考核，詳見《南寧市長期護理保險承辦機構(gòu)考核細則》（附件）；

（二）南寧市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)負責實施對定點護理服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)督管理和考核，詳見《南寧市長期護理保險協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)管理暫行辦法》；

（三）南寧市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)負責對失能評估工作進行監(jiān)督、管理，詳見《南寧市長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》、《南寧市醫(yī)療保障局關(guān)于落實長期護理失能等級評估標準有關(guān)工作的通知》。

第十條違約責任。

長護險承辦機構(gòu)要嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，存在下列情形之一的，經(jīng)南寧市醫(yī)療保障局、南寧市財政局核查情況屬實的，按相關(guān)規(guī)定程序解除合同并向社會進行公示，長護險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)剩余服務(wù)期對應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)費不予支付，違規(guī)費用予以追回，且相關(guān)長護險承辦機構(gòu)須按長護險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)剩余服務(wù)期對應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)費賠償；違約行為涉及行政處罰的，由醫(yī)療保障行政部門處理；涉及其他部門職責的，移交相關(guān)部門；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)追究刑事責任：

（一）套取、騙取長期護理保險基金的；

（二）泄露參保人員個人信息或?qū)⒈Ｈ藛T個人信息用于其它用途，造成較大社會影響的；

（三）長護險承辦機構(gòu)存在違約情形，南寧市醫(yī)療保障局提出書面意見5次以上（含5次）仍不整改的；

（四）其它嚴重違反國家、自治區(qū)及南寧市長護險制度各項政策有關(guān)規(guī)定的情形。

第十一條工作要求。

（一）南寧市醫(yī)療保障部門會同財政部門按照職能嚴格落實對長護險承辦機構(gòu)的監(jiān)督管理工作；長護險承辦機構(gòu)嚴格按照國家和南寧市長護險政策、行業(yè)監(jiān)管部門要求、合同約定事項做好長護險委托經(jīng)辦服務(wù)，明確專人負責，確保長護險制度試點工作有序開展；

（二）長護險承辦機構(gòu)需制定長護險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)管理制度、工作規(guī)程、人員考核機制并組織實施，確保經(jīng)辦服務(wù)人員相對穩(wěn)定，各項工作協(xié)調(diào)順暢、銜接有序，保障承辦片區(qū)各項業(yè)務(wù)有效開展。

第十二條本辦法自2022年 月 日起施行，有效期2年。今后國家、自治區(qū)層面有政策調(diào)整的，由南寧市醫(yī)療保障局會同南寧市財政局另行制定。

附件

南寧市長期護理保險承辦機構(gòu)考核細則

為加強我市長期護理保險（以下簡稱長護險）承辦機構(gòu)管理，提高經(jīng)辦服務(wù)水平、促進長護險試點平穩(wěn)運行，維護參保人員合法權(quán)益，依據(jù)《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）等文件規(guī)定，提出有關(guān)要求如下：

一、考核目標

南寧市長護險承辦機構(gòu)考核工作以服務(wù)對象滿意度為基礎(chǔ)，以委托經(jīng)辦管理服務(wù)績效為重點，貫徹落實南寧市長護險相關(guān)政策，督促長護險承辦機構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在提升經(jīng)辦服務(wù)能力、規(guī)范護理服務(wù)行為、維護長護險基金安全等方面發(fā)揮應(yīng)有作用，保障我市長護險制度試點工作平穩(wěn)運行。

二、考核原則

（一）堅持公開、公正、科學、規(guī)范原則，合理設(shè)立考核指標，確保目標考核切實可行，考核結(jié)果客觀真實；

（二）堅持社會效益和經(jīng)濟效益并重原則，合理引導(dǎo)公益性，提高長護險基金運行效率，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式；

（三）堅持內(nèi)部評價與外部評價相結(jié)合原則，完善考核評價方法，建立全程監(jiān)督、閉環(huán)管理的考評機制；

（四）堅持以評促管，考核與監(jiān)管結(jié)合原則，推動社商融合事業(yè)健康發(fā)展，促進公共服務(wù)能力穩(wěn)步提升。

三、組織架構(gòu)

由南寧市醫(yī)療保障局會同南寧市財政局組織考核?？己藢ο鬄楹炗喣蠈幨虚L期護理保險委托經(jīng)辦服務(wù)采購合同（以下簡稱合同）及相關(guān)補充協(xié)議的長護險承辦機構(gòu)。

四、考核內(nèi)容

考核內(nèi)容以長護險相關(guān)政策規(guī)定、合同及相關(guān)補充協(xié)議為依據(jù)，包括基礎(chǔ)管理、信息管理、經(jīng)辦管理、基金管理和社會監(jiān)督五個方面，根據(jù)長護險承辦機構(gòu)運行情況報告，結(jié)合其自查情況、運行數(shù)據(jù)分析報告等進行綜合考核。

（一）基礎(chǔ)管理

一是制度建設(shè)。建立健全自身配套規(guī)章制度及履行合同的具體措施，包括機構(gòu)及人員管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金管理、信息系統(tǒng)管理、風險防控、政策宣傳和培訓等方面。二是組織管理。設(shè)立南寧市長護險項目管理部門及組織架構(gòu)，明確團隊負責人和專職管理人員。三是基礎(chǔ)配置。配備不少于16名醫(yī)學、護理、康復(fù)、計算機、保險、會計專業(yè)的工作人員，以滿足日常業(yè)務(wù)需要；根據(jù)所轄片區(qū)工作量，提供開展經(jīng)辦服務(wù)必要的辦公場所和設(shè)施、設(shè)備等，承辦機構(gòu)應(yīng)配合在市本級、縣（市、區(qū)）的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立合署辦公服務(wù)網(wǎng)點。四是配合工作。協(xié)助完成醫(yī)保部門等關(guān)于長護險工作的相關(guān)部署安排；協(xié)助對長護險政策調(diào)整、經(jīng)辦能力提升等調(diào)查研究，并提出意見建議。

（二）信息管理

一是系統(tǒng)管理。自帶獨立完善的長護險經(jīng)辦系統(tǒng)，滿足全流程網(wǎng)上受理經(jīng)辦、服務(wù)實時監(jiān)控、電子檔案留存、費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，并能根據(jù)長護險系統(tǒng)實際的運行需要，實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的有效對接。二是數(shù)據(jù)維護。及時錄入并上傳失能評估、重度失能人員回訪、定點護理服務(wù)機構(gòu)準入評估、定點護理服務(wù)機構(gòu)稽核巡查及考核等數(shù)據(jù)；滿足長護險基本的數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計和查詢需要。三是信息安全。嚴格權(quán)限管理，采取內(nèi)外網(wǎng)隔離等措施，確保信息安全；對參保人員信息以及相關(guān)資料承擔保密責任，不用作其他用途，不向第三方泄露，法律法規(guī)及司法機關(guān)、監(jiān)管機構(gòu)要求披露的除外。

（三）經(jīng)辦管理

一是失能評定。組織實施失能評定工作，規(guī)定時間內(nèi)做好受理申請、前置調(diào)查、組織評估、異議復(fù)評等，接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督和指導(dǎo)。二是定點護理服務(wù)機構(gòu)管理。按要求做好定點護理服務(wù)機構(gòu)的準入申請、協(xié)議簽訂、信息變更等；加強對定點護理服務(wù)機構(gòu)及護理服務(wù)人員的日常監(jiān)管與考核；按照協(xié)議約定進行違約處理，負責違規(guī)費用的追回。三是重度失能人員管理。認真履行告知護理服務(wù)協(xié)議簽訂流程責任，酌情協(xié)調(diào)簽訂服務(wù)協(xié)議時的問題，協(xié)助其與定點護理服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；建立完善對待遇享受人群的跟蹤回訪機制，必要時開展動態(tài)評估。四是檔案管理。做好待遇申請人實名制檔案管理工作；對長護險待遇相關(guān)材料實行電子化管理，相關(guān)紙質(zhì)影像材料及時立卷歸檔。五是宣傳培訓。做好政策宣傳和咨詢服務(wù)工作，完善經(jīng)辦、評估、服務(wù)人員的培訓考核。

（四）基金管理

一是賬戶管理。嚴格按照財政部門、行業(yè)主管部門等的要求加強資金管理，設(shè)立專門賬戶，實行專戶專管、獨立核算。二是費用結(jié)算。每月10日前將上月實際復(fù)評人數(shù)明細報表、用以支付長護險待遇的費用明細報表向市醫(yī)保中心申報；原則上長護險承辦機構(gòu)應(yīng)在每月20日前按規(guī)定與定點護理服務(wù)機構(gòu)進行結(jié)算，如遇特殊情況無法按時完成的，長護險承辦機構(gòu)應(yīng)每月在收到醫(yī)保待遇撥付費用后，在3個工作日內(nèi)完成與定點護理服務(wù)機構(gòu)的費用撥付與結(jié)算，上述時間遇法定節(jié)假日順延。三是基金安全。做好基金的日常管理和風險控制，建立舉報投訴、信息披露、欺詐防范等風險管理機制；財務(wù)撥付與業(yè)務(wù)結(jié)算保持一致，收支賬目完整準確，無違規(guī)支出項目。對因長護險承辦機構(gòu)自身經(jīng)辦原因，包括但不限于因評估準入、賠付超過標準、稽核未發(fā)現(xiàn)問題、經(jīng)辦人員能力、稽核能力等經(jīng)辦不善原因，造成基金超支或經(jīng)辦服務(wù)費不足的風險，由其全額承擔。

（五）社會監(jiān)督

一是爭議投訴。暢通舉報投訴渠道，妥善處理各類爭議投訴情況。二是社會評價。接受社會媒體監(jiān)督，避免出現(xiàn)負面輿情情況；定期開展?jié)M意度調(diào)查，通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式調(diào)查參保重度失能人員及其代理人等對服務(wù)的滿意度，制定并落實整改方案。

五、考核方式

考核工作以一個長護險參保年度為考核周期，主要采取長護險承辦機構(gòu)自查、現(xiàn)場檢查、第三方審計等方式進行?？己私Y(jié)束后形成南寧市長護險承辦機構(gòu)考核結(jié)果反饋報告，雙方簽字確認?？己顺绦蛉缦拢?

（一）發(fā)布通知：南寧市醫(yī)療保障局于次年3月發(fā)布考核通知，并組織相關(guān)部門開展年度考核。

（二）組織自評：長護險承辦機構(gòu)對照通知進行自查自評，并準備運行情況報告等相關(guān)材料。

（三）現(xiàn)場考核：次年3月市醫(yī)保中心組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等相關(guān)部門按照《南寧市長期護理保險承辦機構(gòu)考核評分表》（詳見附件）進行現(xiàn)場考核打分。

（四）第三方審計：考核通知發(fā)布后，同步開展委托第三方機構(gòu)開展基金收支、長護險承辦機構(gòu)運營、財務(wù)管理、經(jīng)辦內(nèi)控等開展獨立審計，出具審計報告。

（五）綜合評審：市醫(yī)保局、市財政局在現(xiàn)場考核的基礎(chǔ)上，結(jié)合承辦機構(gòu)自查情況、第三方審計情況等進行綜合評審評分形成最終考核成績。

（六）結(jié)果反饋：由南寧市醫(yī)療保障局向長護險承辦機構(gòu)通報考核結(jié)果。

六、考核結(jié)果的應(yīng)用

（一）結(jié)果應(yīng)用。長護險承辦機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費以承辦區(qū)域內(nèi)當年實際征收長護險保費總額，按照中標的報價系數(shù)確定撥付基數(shù)。結(jié)合最終考核得分確定當年長護險承辦機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費的撥付金額。具體如下：

（二）費用清算。雙方確認長護險承辦機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費的撥付金額后，應(yīng)當于15個工作日內(nèi)清算結(jié)束，并于清算結(jié)束后的5個工作日內(nèi)完成支付。如根據(jù)撥付比例計算的應(yīng)撥付經(jīng)辦服務(wù)費低于已預(yù)付的經(jīng)辦服務(wù)費的，長護險承辦機構(gòu)應(yīng)當于5個工作日內(nèi)主動將多付部分退回。

七、工作要求

（一）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在市醫(yī)保中心的統(tǒng)一指導(dǎo)下，嚴格按照本辦法要求對長護險承辦機構(gòu)實施考核；長護險承辦機構(gòu)應(yīng)積極配合，并落實專人負責考核工作的聯(lián)系協(xié)調(diào)，確保考核工作順利進行。

（二）參加考核的工作人員應(yīng)忠于職守、秉公辦事，嚴格按照考核內(nèi)容和方法進行考核工作。在考核過程中應(yīng)自覺遵守紀律，保持廉潔自律。

附件：南寧市長期護理保險承辦機構(gòu)考核評分表

附件

南寧市長期護理保險承辦機構(gòu)管理暫行辦法

（征求意見稿）起草說明

一、起草背景

為貫徹黨中央、國務(wù)院擴大長期護理保險制度試點有關(guān)工作部署，穩(wěn)步推進南寧市長期護理保險制度（以下簡稱長護險）試點各項工作有序開展，加強商業(yè)保險機構(gòu)參與我市長護險經(jīng)辦服務(wù)管理，進一步提高委托經(jīng)辦服務(wù)能力和效率，保障長護險參保人員合法權(quán)益和基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）等文件規(guī)定，南寧市醫(yī)療保障局會同南寧市財政局制定《南寧市長期護理保險承辦機構(gòu)管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《暫行辦法》）。

二、政策依據(jù)

（一）《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）

（二）《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）

（三）《南寧市醫(yī)療保障局南寧市財政局 南寧市人力資源和社會保障局南寧市衛(wèi)生健康委員會南寧市民政局國家稅務(wù)總局南寧市稅務(wù)局南寧市殘疾人聯(lián)合會關(guān)于印發(fā)<南寧市長期護理保險制度試點實施辦法>的通知》（南醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）。

三、主要內(nèi)容

（一）整體要求

南寧市長護險承辦機構(gòu)經(jīng)過南寧市長護險委托經(jīng)辦服務(wù)采購項目招標確定，簽訂南寧市長期護理保險委托經(jīng)辦服務(wù)采購合同（以下簡稱合同）及相關(guān)補充協(xié)議的商業(yè)保險機構(gòu)，實施協(xié)議管理。長護險試點運行期間，制度保障覆蓋我市約154萬參保職工，南寧市長護險承辦機構(gòu)數(shù)量的確定，遵循服務(wù)能力與服務(wù)需求相適應(yīng)的原則，委托3家商業(yè)保險機構(gòu)為參保人員提供長護險經(jīng)辦服務(wù)，從全國其他試點城市經(jīng)驗看，相較適宜。今后，由南寧市醫(yī)療保障部門根據(jù)保險覆蓋人數(shù)實際動態(tài)調(diào)整。

（二）準入條件

對長護險承辦機構(gòu)的準入要求，在符合國家、自治區(qū)及南寧市相關(guān)法律法規(guī)的前提下，結(jié)合長護險經(jīng)辦管理的實際需要，在社商合作經(jīng)驗、長護險承辦經(jīng)驗、信息系統(tǒng)配置和經(jīng)辦管理配置上提出具體的要求，主要考慮一是南寧市長護險制度的建立作為國家擴大長護險制度試點工作的一部分，目前可借鑒的經(jīng)驗并不多，需要有關(guān)機構(gòu)具備較為成熟的經(jīng)驗作為支撐；二是長護險制度的建立和管理專業(yè)性較強，南寧市參與國家級試點，要在制度體系和經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)上探索經(jīng)驗，為頂層設(shè)計提供可靠的依據(jù)。

（三）工作職責

長護險承辦機構(gòu)的工作職責包括圍繞長護險政策宣傳、咨詢服務(wù)、定點護理機構(gòu)協(xié)議管理、失能評估、費用初審、組織培訓、協(xié)助稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護等與參保人員享受長護險待遇密切相關(guān)的工作。主要考慮：1.從委托經(jīng)辦管理的模式厘清工作職責。2.從參與經(jīng)辦管理的角度對業(yè)務(wù)運行過程中出現(xiàn)的問題和風險進行分析匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，提交運行報告。

（四）服務(wù)費用

當年長護險承辦機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費提取金額以合同最終約定為準，進一步明確了一個服務(wù)年度前三個季度實行經(jīng)辦服務(wù)費實行預(yù)付制度，一個服務(wù)年度終結(jié)后，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門根據(jù)本辦法對長護險承辦機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)情況進行年度考核，依據(jù)年度考核結(jié)果確定全年經(jīng)辦服務(wù)費的撥付比例，結(jié)合年度經(jīng)辦服務(wù)費預(yù)付情況進行清算，考核結(jié)果確定的撥付比例，以全年長護險保費的實際收入乘以長護險承辦機構(gòu)中標報價系數(shù)的金額作為基數(shù)。

（五）其他

本辦法自2022年2月1日起施行，有效期2年。今后國家、自治區(qū)層面有政策調(diào)整的，由南寧市醫(yī)療保障局會同南寧市財政局另行制定。主要考慮一是我市于2021年3月1日起實施長護險制度；二是國家試點期限為2年，為保障制度的延續(xù)性和委托經(jīng)辦管理工作的延續(xù)性，設(shè)置相適應(yīng)的有效期限；今后國家對有關(guān)政策有進一步調(diào)整的，按相關(guān)要求相應(yīng)調(diào)整。