甘醫(yī)保中心函〔2021〕9號
省直醫(yī)保各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為進一步規(guī)范省直基本醫(yī)療保險按病種付費結(jié)算管理工作，結(jié)合省直醫(yī)保工作實際，現(xiàn)對省直醫(yī)保按病種付費工作有關(guān)事宜調(diào)整如下：
一、基金支付比例。將原政策中按醫(yī)院級別、在職、退休、手術(shù)和非手術(shù)的醫(yī)?；鹬Ц侗壤{(diào)整為按醫(yī)院級別確定醫(yī)保基金支付比例，其中，三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊楦顿M標準的82%，二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金支付比例為付費標準的78%。
二、結(jié)算清算方式。納入省直基本醫(yī)療保險按病種結(jié)算的104個病種264個治療方式，患者在出院結(jié)算時,按現(xiàn)行醫(yī)保住院待遇政策結(jié)算，不再按病種標準結(jié)算，并按醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)起付標準。當實際發(fā)生費用低于或高于該病種付費標準的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)均按付費標準結(jié)算。對于結(jié)余部分醫(yī)療機構(gòu)暫存，對于超支部分醫(yī)療機構(gòu)暫行墊付，待年底清算時，按比例分段，結(jié)余獎勵、超支分擔。根據(jù)年度考核及審核，對年度考核不合格的醫(yī)療機構(gòu)不進行結(jié)余獎勵和超支分擔，對其他醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定返還。
（一）超支分擔：高出基金支付標準10%以下的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)各分擔超支額的50%；高出基金支付標準10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分擔超支額的30%，定點醫(yī)療機構(gòu)分擔超支額的70%；高出基金支付標準20%以上的部分，全部由醫(yī)療機構(gòu)負擔。
（二）結(jié)余獎勵：低于基金支付標準10%以內(nèi)的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獎勵結(jié)余額的70%，；低于基金支付標準10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獎勵結(jié)余額的50%；低于基金支付標準20%以下部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予獎勵。
三、執(zhí)行時間。本次結(jié)算政策調(diào)整從新醫(yī)保系統(tǒng)上線起執(zhí)行。
甘肅省醫(yī)療保障服務(wù)中心
2021年7月30日
（公開屬性:主動公開）