各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：
?? 為切實做好我省定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）的確定工作，根據(jù)國家醫(yī)保局《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《浙江省醫(yī)療保障條例》規(guī)定，我局制定了《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)確定評估細則》《醫(yī)療保障定點零售藥店確定評估細則》（以下統(tǒng)稱《評估細則》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項通知如下：
一、醫(yī)保行政部門負責(zé)指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展定點醫(yī)藥機構(gòu)的確定評估工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按《評估細則》確定本地定點醫(yī)藥機構(gòu)，并與確定的定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
二、醫(yī)保部門在確定定點醫(yī)藥機構(gòu)時，既要方便參保人員就醫(yī)購藥，也要考慮醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展需求，廣泛凝聚社會共識，形成最大公約數(shù)，提高工作科學(xué)化民主化決策水平。
三、各設(shè)區(qū)市在省局印發(fā)的《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)評估表》《醫(yī)療保障定點零售藥店評估表》的基礎(chǔ)上，可結(jié)合本地經(jīng)辦管理服務(wù)需要對定點醫(yī)藥機構(gòu)評估指標作適當調(diào)整。
四、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)，監(jiān)督定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款的規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反協(xié)議約定且嚴重影響公共利益的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可做出解除協(xié)議的決定，并做好相關(guān)善后工作。
各地在執(zhí)行過程中遇到問題，要及時研究解決，并向省局報告。
附件：1．《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)確定評估細則》
? ? ? ? ? 2．《醫(yī)療保障定點零售藥店確定評估細則》
浙江省醫(yī)療保障局
2021年9月14日
（此件主動公開）
附件1
醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)確定評估細則
第一條??為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點確定工作，鼓勵和引導(dǎo)各類醫(yī)療機構(gòu)公平參與競爭，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令 第735號）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令 第2號）《浙江省醫(yī)療保障條例》，以及《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（浙委辦〔2020〕29號）等法律法規(guī)，結(jié)合我省實際，制定本評估細則。
第二條??本評估細則所指的定點醫(yī)療機構(gòu)是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）簽訂服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)保參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條??醫(yī)療保障行政部門負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)定點管理政策制定，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。
第四條??定點醫(yī)療機構(gòu)的確定按照“統(tǒng)一管理、分級負責(zé)”的原則，市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)全市醫(yī)療機構(gòu)定點確定的監(jiān)督指導(dǎo)工作,各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障行政部門協(xié)助做好轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)定點確定的監(jiān)督指導(dǎo)工作。
市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本市定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，并對本市區(qū)、縣（市）經(jīng)辦機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；各區(qū)、縣（市）經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)職責(zé)做好各自轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)確定的相關(guān)工作。
第五條??定點醫(yī)療機構(gòu)的確定應(yīng)堅持供需平衡、合理布局、擇優(yōu)選擇、鼓勵競爭的原則。
第六條??各級經(jīng)辦機構(gòu)在定點確定過程中要按照公平公開、強化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的要求，主動接受各方監(jiān)督。
第七條??以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
（四）獨立設(shè)置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)；
（七）盲人醫(yī)療按摩所；
（八）企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室。
第八條??互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，納入該實體定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算管理。
第九條??獨立設(shè)置的臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等可作為第三方服務(wù)提供機構(gòu)，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，為定點醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)，符合醫(yī)保支付范圍的費用由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將協(xié)議簽訂情況向當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)備案。
第十條??申請簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同時具備以下條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）除盲人醫(yī)療按摩所外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；盲人醫(yī)療按摩所應(yīng)配備持有中國殘聯(lián)核發(fā)的《盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書》的專業(yè)技術(shù)人員3名（含）以上，按摩床10張（含）以上，服務(wù)場所建筑面積120平方米（含）以上。
（三）主要負責(zé)人負責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
（六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第十一條??醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙、健康體檢等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（六）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（七）法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；因醫(yī)療服務(wù)行為受到有關(guān)行政部門處罰未滿1年的；
（九）近2年內(nèi)有非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經(jīng)營行為的；
（十）同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)，1年內(nèi)有因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的；
（十一）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十二條??醫(yī)療機構(gòu)定點確定辦理流程包括制定規(guī)劃、發(fā)布公告、受理申請、材料審核、組織評估、結(jié)果公示、簽約準備、協(xié)議簽訂等主要環(huán)節(jié)。
第十三條??各市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)公眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人員數(shù)量、業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力等實際情況，結(jié)合年度內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的退出情況對本市定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量進行動態(tài)調(diào)整，實現(xiàn)有進有出，總量控制。
第十四條??符合條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可向所在轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并提供以下材料：
（一）醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表（附表1）；
（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
（三）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
（六）按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
第十五條??經(jīng)辦機構(gòu)原則上每季度應(yīng)開展1次集中受理審查，對申請材料進行初審，材料齊全的予以受理，材料不齊或不符合條件的，應(yīng)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)自收到材料補正通知之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視作放棄申請，須3個月后方可再次申請。
第十六條??經(jīng)辦機構(gòu)可通過資料審查、現(xiàn)場核查、函詢相關(guān)主管部門意見等方式，對醫(yī)療機構(gòu)所申報材料和信息進行審核。對提供虛假材料的醫(yī)療機構(gòu)，一經(jīng)核實，取消本次申請。
第十七條??經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)定點確定評估工作的組織實施。評估工作可組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展。評估指標詳見《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)評估表》（附表2），市級經(jīng)辦機構(gòu)可在此基礎(chǔ)上，結(jié)合本地經(jīng)辦管理服務(wù)需要適當調(diào)整。
第十八條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)實際情況建立評估專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員，以及經(jīng)辦機構(gòu)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會代表組成。受理申請的經(jīng)辦機構(gòu)從專家?guī)熘须S機抽取5~7名專家組成評估小組，組長由市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人擔(dān)任。
第十九條??經(jīng)辦機構(gòu)按照評估的要求和定點原則，依據(jù)申報資料組織現(xiàn)場檢查，匯總現(xiàn)場檢查材料后，提交評估小組綜合評估。評估小組評估時間自受理申請材料之日起不超過20個工作日，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。
第二十條??醫(yī)療機構(gòu)評估內(nèi)容包括但不限于：
（一）核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證；
（二）核查醫(yī)師、護士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
（四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
第二十一條??評估小組按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)評估表》進行打分。經(jīng)評估小組綜合評估后，結(jié)合得分情況，提出擬新增醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)建議名單。??
第二十二條??經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果擬定納入定點協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)名單，并向社會公示。公示期滿無異議的，列入擬簽訂服務(wù)協(xié)議的名單。對于未通過評估的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)告知其理由，提出整改建議，自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍未通過的，1年內(nèi)不得再次申請。
第二十三條??擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)在簽約前應(yīng)做好以下工作：
（一）參加醫(yī)保知識培訓(xùn)。醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人、醫(yī)保部門負責(zé)人、醫(yī)務(wù)骨干等從業(yè)人員須接受經(jīng)辦機構(gòu)組織開展的政策培訓(xùn)，并須通過經(jīng)辦機構(gòu)測試，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)保政策法規(guī)、協(xié)議管理規(guī)定、醫(yī)保業(yè)務(wù)流程、違規(guī)案例分析等。具體培訓(xùn)和考核辦法由市級經(jīng)辦機構(gòu)制定實施。
（二）配備適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng)和硬件設(shè)備，按要求完成醫(yī)保信息系統(tǒng)、監(jiān)管平臺軟硬件配置和改造，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入等各項工作，并經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)驗收合格。
簽約前準備工作應(yīng)在3個月內(nèi)完成，醫(yī)療機構(gòu)因自身原因未在規(guī)定時間內(nèi)按要求完成簽約前準備工作的，該機構(gòu)本次納入醫(yī)保定點的申請無效，經(jīng)辦機構(gòu)不得與該機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第二十四條??符合醫(yī)保協(xié)議簽訂條件并按時完成簽約前準備工作的醫(yī)療機構(gòu)，可向經(jīng)辦機構(gòu)申請簽訂醫(yī)保協(xié)議，納入定點協(xié)議管理。醫(yī)療機構(gòu)因自身原因在符合服務(wù)協(xié)議簽訂條件后的10個工作日內(nèi)未簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視作自動放棄。
第二十五條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布新增定點醫(yī)療機構(gòu)名單，并報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
第二十六條??經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在定點準入、協(xié)議簽訂過程中發(fā)生的爭議，可以采取自行協(xié)商解決或要求同級醫(yī)保行政部門協(xié)調(diào)解決。仍無法解決的，可提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第二十七條??醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點確定管理進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第二十八條??本評估細則由省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
第二十九條??本評估細則自2022年1月1日起施行。
附表：1．《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》
? ? ? ? ? 2．《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)評估表》
附表1
? ? ? ? ? ? ?市醫(yī)療保障
定點醫(yī)療機構(gòu)申請表
申請單位___________________
申請時間___________________
填? 寫? 說? 明
一、該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。
二、符合申報條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可在正式運營滿3個月后向所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填寫《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》，并提供以下材料：
1．醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
2．與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
3．與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
4．納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
5．按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
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醫(yī)療機構(gòu)名稱
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醫(yī)療機構(gòu)其他名稱
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所有制形式
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法定代表人姓名
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法定代表人身份證號碼
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法定代表人聯(lián)系電話
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醫(yī)院等級
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郵政編碼
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是否分支機構(gòu)
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上級醫(yī)療
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機構(gòu)名稱
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經(jīng)營性質(zhì)
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開業(yè)時間
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單位用房性質(zhì)
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單位用房租賃合同
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（自有/租賃）
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剩余有效期限
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建筑面積
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500米內(nèi)有無其他
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定點醫(yī)療機構(gòu)
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1000米內(nèi)有無其他
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定點醫(yī)療機構(gòu)
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單位地址
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單位經(jīng)辦人
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聯(lián)系電話
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醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)
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執(zhí)業(yè)許可時間
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許可證號
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變更記錄
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（近三年）
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統(tǒng)一社會
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信用代碼
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執(zhí)業(yè)范圍
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人員構(gòu)成
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人數(shù)
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高級職稱
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中級職稱
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初級職稱
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其他
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醫(yī)師
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（盲人按摩師）
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其中：主要
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執(zhí)業(yè)點醫(yī)師
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護? 士
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醫(yī)技人員
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藥學(xué)人員
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其他人員
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合? 計
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穩(wěn)定工作
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參加社會保險人數(shù)
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關(guān)系人數(shù)
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核定床位數(shù)
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實際開放床位數(shù)
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配備藥品種數(shù)
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其中醫(yī)保
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藥品種數(shù)
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已開展醫(yī)療服務(wù)
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其中醫(yī)保范圍內(nèi)
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項目數(shù)
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醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)
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50萬元以上大型
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50萬元以上大型
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醫(yī)用儀器設(shè)備數(shù)量
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醫(yī)用儀器設(shè)備名稱
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醫(yī)療機構(gòu)及其法定代表人、主要負責(zé)人
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或?qū)嶋H控制人有無嚴重失信行為
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同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的的記錄。
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是否已安裝醫(yī)療
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是否承諾提供醫(yī)療
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結(jié)算監(jiān)控設(shè)備
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結(jié)算監(jiān)控信息
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申請
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自愿承擔(dān)?????? 市醫(yī)療保障服務(wù)，申請成為醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。
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單位
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自愿按醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求安裝實名制就醫(yī)購藥驗證、實時監(jiān)控等智能監(jiān)管系統(tǒng)，并承諾簽訂醫(yī)保協(xié)議后按要求提供省內(nèi)異地、跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。
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意見
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法定代表人簽字：???
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單位（蓋章）
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年? 月? 日
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附表2
醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)評估表
醫(yī)療機構(gòu)名稱：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 地址：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 評估時間：
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指標類型
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序號
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評估項目及分值
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評? 分? ? 標? 準
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自評情況
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評估情況
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基礎(chǔ)指標
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1
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經(jīng)營時間
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正式運營是否已達3個月，“否”即為不合格。
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2
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執(zhí)業(yè)醫(yī)師
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機構(gòu)是否至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師，“否”即為不合格。
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3
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醫(yī)保管理
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是否由主要負責(zé)人負責(zé)醫(yī)保工作，且配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)是否設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，并安排專職工作人員，“否”即為不合格。
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4
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制度建設(shè)
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是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等，“否”即為不合格。
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5
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信息系統(tǒng)
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是否已確定系統(tǒng)開發(fā)商，并已簽訂合作協(xié)議，“否”即為不合格。
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6
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基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫
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是否已設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼，“否”即為不合格。
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7
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執(zhí)業(yè)范圍
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是否以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍，“是”即為不合格。
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8
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醫(yī)藥價格政策
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基本醫(yī)療服務(wù)是否執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，“否”即為不合格。
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9
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信用制度
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機構(gòu)的法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否有被列入失信人名單的，“是”即為不合格。
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10
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其他不予受理的情形
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機構(gòu)是否有國家、省醫(yī)保部門規(guī)定的其他不予受理情形，“是”即為不合格。
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評估指標
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1
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建立完善的醫(yī)保管理制度（10分）
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建立包括醫(yī)保辦（醫(yī)保人員）工作制度、醫(yī)保病歷處方審核制度、醫(yī)保相關(guān)審批管理制度、醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)制度等的醫(yī)院醫(yī)保管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一個制度，扣2分。
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2
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建立完善的財務(wù)制度（10分）
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根據(jù)會計制度的規(guī)定建立相應(yīng)的會計賬目和“進、銷、存”電算化管理的明細賬目，未建立扣10分。制度執(zhí)行不到位，未做到賬賬相符、賬實相符，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。
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3
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建立完善的統(tǒng)計信息管理制度（10分）
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按要求做好醫(yī)療機構(gòu)信息庫、藥品目錄庫（包括西藥、中成藥、中藥飲片）、診療項目目錄庫、診療耗材目錄庫、疾病編碼目錄庫、手術(shù)編碼目錄庫、醫(yī)保醫(yī)師信息庫等標準數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)信息的維護工作。發(fā)現(xiàn)未及時按要求維護的情況，1例扣2分。
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4
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建立完善的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（10分）
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根據(jù)首診負責(zé)制度等18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要求，結(jié)合實際，建立完善本機構(gòu)的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣10分；制度不健全，扣5分；制度執(zhí)行不到位，扣5分。
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5
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配備醫(yī)保要求的硬件裝置（10分）
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配備相關(guān)醫(yī)保電子憑證設(shè)備、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，并與其它網(wǎng)絡(luò)間有安全隔離措施，與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。未按要求配備，扣10分。
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6
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建立規(guī)范的藥品、醫(yī)用材料進貨管理制度（10分）
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定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定通過省藥械采購平臺采購藥品、醫(yī)用耗材，并按規(guī)定及時結(jié)算。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。藥品、器械、耗材等所有經(jīng)營品種購進、銷售均應(yīng)納入“進、銷、存”電算化管理（包括廠家贈品），并將購、銷明細如實錄入“進、銷、存”電算化管理信息系統(tǒng)。未建立制度扣10分；線上采購率未達100%的，扣2分；按時結(jié)算率每降低10%，扣1分。購進記錄缺少一個字段的，扣2分；經(jīng)營品種缺失一例的，扣2分；未如實錄入一例的，扣2分。
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7
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開展醫(yī)保政策宣傳（10分）
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設(shè)立宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程等。未設(shè)立或未宣傳扣10分，宣傳方式和內(nèi)容不規(guī)范的，扣5分。
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評估指標
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8
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保證參保人員知情同意權(quán)（5分）
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公開藥品、服務(wù)項目和材料的價格，能向參保人員提供門診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單，未公開扣3分，公開但提供不到位酌情扣2分。
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建立自費項目參保人員知情確認制度，未建立扣3分，制度執(zhí)行不到位，酌情扣2分。
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9
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設(shè)置監(jiān)控設(shè)備（20分）
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在收費結(jié)算處等公共場所安裝監(jiān)控設(shè)備，確保正常使用，角度正確，能清晰辨認出參保人員面部特征，并能提供營業(yè)期間不少于三個月不間斷的監(jiān)控影像資料。未安裝扣20分，使用不正?；虿荒芴峁┫嚓P(guān)影像資料，扣10分。
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10
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對醫(yī)?；鹩绊懙念A(yù)測性分析（5分）
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納入定點后對醫(yī)保基金影響的預(yù)測性分析報告應(yīng)客觀、正確，符合醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、經(jīng)營收入和醫(yī)?；鹄玫葘嶋H情況。未提供預(yù)測性分析報告、預(yù)測性分析報告不符合實際情況的扣5分。
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11
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異地結(jié)算（5分）
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按要求提供省內(nèi)異地、跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的，加5分。
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12
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場所布局（5分）
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與相近定點醫(yī)療機構(gòu)的最小行徑間距大于500米的加2分；大于1000米的加5分。
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13
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場所面積（5分）
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建筑面積500平方米及以上加2分；1000平方米及以上加5分。
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14
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第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)師數(shù)量（10分）
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第一執(zhí)業(yè)點注冊于該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師（連續(xù)在本單位參保及注冊滿三個月及以上，退休返聘除外）達到2人的加3分；每增加一名加1分，最高不超過10分。
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15
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醫(yī)保藥品備藥率（15分）
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配備省招采平臺目錄范圍內(nèi)的醫(yī)保藥品，每增加1種加0.1分，最高加5分。配備國談藥品，每增加1種加0.1分，最高加10分。
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16
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醫(yī)保目錄診療服務(wù)占比（10分）
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已開展的醫(yī)療服務(wù)項目中，醫(yī)保目錄內(nèi)服務(wù)項目所占比例達到50%以上的，加5分；達到80%以上的，加10分。
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評估指標合計分值：150分
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評估指標合計得分：
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備注：基礎(chǔ)指標有一項不合格，評估結(jié)果即為不合格；評估指標合計得分120分以下，評估結(jié)果即為不合格。
現(xiàn)場評估專家簽名：
附件2
醫(yī)療保障定點零售藥店確定評估細則
第一條??為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點確定工作，鼓勵和引導(dǎo)各類零售藥店公平參與競爭，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令 第735號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令 第3號）《浙江省醫(yī)療保障條例》，以及《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（浙委辦〔2020〕29號）等法律法規(guī)，結(jié)合我省實際，制定本評估細則。
第二條??本評估細則所指的定點零售藥店是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）簽訂服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)保參保人員提供處方外配和非處方藥零售服務(wù)的藥店。
第三條??醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對經(jīng)辦機構(gòu)、定點零售藥店進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。
第四條??定點零售藥店的確定按照“統(tǒng)一管理、分級負責(zé)”的原則，市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)全市零售藥店定點確定的監(jiān)督指導(dǎo)工作,各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障行政部門協(xié)助做好轄區(qū)范圍內(nèi)零售藥店定點確定的監(jiān)督指導(dǎo)工作。
市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)市本級定點零售藥店的確定，并對本市區(qū)、縣（市）經(jīng)辦機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；各區(qū)、縣（市）經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)職責(zé)做好各自轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店確定的相關(guān)工作。
第五條??定點零售藥店的確定應(yīng)堅持供需平衡、合理布局、擇優(yōu)選擇、鼓勵競爭的原則。
第六條??各級經(jīng)辦機構(gòu)在定點確定過程中要按照公平公開、強化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的要求，主動接受各方監(jiān)督。
第七條??經(jīng)市場監(jiān)管部門批準取得《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的零售藥店，可在證照有效期內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療保障定點。
藥品零售連鎖企業(yè)門店（以下簡稱連鎖門店）應(yīng)單獨申請醫(yī)療保障定點。
第八條??申請簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店應(yīng)同時具備以下條件：
（一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店，藥師須簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責(zé)管理醫(yī)保費用，并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；
（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
（七）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第九條??零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（四）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（五）法定代表人、企業(yè)負責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業(yè)負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（七）同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，1年內(nèi)有因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的；
（八）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十條??零售藥店定點確定辦理流程包括制定規(guī)劃、發(fā)布公告、受理申請、材料審核、組織評估、結(jié)果公示、簽約準備、協(xié)議簽訂等主要環(huán)節(jié)。
第十一條??市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩?、參保人員用藥需求、參保人員數(shù)量、業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力等因素，結(jié)合年度內(nèi)定點零售藥店的退出情況對本市定點零售藥店數(shù)量進行動態(tài)調(diào)整，實現(xiàn)有進有出，總量控制。
第十二條??符合條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的零售藥店，可向所在轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并提供以下材料：
（一）醫(yī)療保障定點零售藥店申請表（附表1）；
（二）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件；
（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件；
（五）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
（八）按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
第十三條??經(jīng)辦機構(gòu)原則上每季度應(yīng)開展1次集中受理審查，對申請材料進行初審，材料齊全的予以受理，材料不齊或不符合條件的，應(yīng)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店。零售藥店應(yīng)自收到材料補正通知之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視作放棄申請，須3個月后方可再次申請。
第十四條??經(jīng)辦機構(gòu)可通過資料審查、現(xiàn)場核查、函詢相關(guān)主管部門意見等方式，對零售藥店所申報材料和信息進行審核。對提供虛假材料的零售藥店，一經(jīng)核實，取消本次申請。
第十五條??經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)定點確定評估工作的組織實施。評估工作可組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展。評估指標詳見《醫(yī)療保障定點零售藥店評估表》（附表2），市級經(jīng)辦機構(gòu)可在此基礎(chǔ)上，結(jié)合本地經(jīng)辦管理服務(wù)需要適當調(diào)整。
第十六條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)實際情況建立評估專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員，以及經(jīng)辦機構(gòu)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會代表組成。受理申請的經(jīng)辦機構(gòu)從專家?guī)熘须S機抽取5~7名專家組成評估小組，組長由市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人擔(dān)任。
第十七條??經(jīng)辦機構(gòu)按照評估的要求和定點原則，依據(jù)申報資料組織現(xiàn)場檢查，匯總現(xiàn)場檢查材料后，提交評估小組綜合評估。評估小組評估時間自受理申請材料之日起不超過20個工作日，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。
第十八條??零售藥店評估內(nèi)容包括但不限于：
（一）核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；
（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書、注冊地及勞動合同；
（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
（六）核查醫(yī)保藥品標識。
第十九條??評估小組按照《醫(yī)療保障定點零售藥店評估表》進行打分。經(jīng)評估小組綜合評估后，結(jié)合得分情況，提出擬新增醫(yī)保定點的零售藥店名單。
第二十條??經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果擬定納入定點協(xié)議管理的零售藥店名單，并向社會公示。公示期滿無異議的，列入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的名單。對于未通過評估的零售藥店，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍未通過的，1年內(nèi)不得再次申請。
第二十一條??擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店在簽約前應(yīng)做好以下準備工作：
（一）參加醫(yī)保知識培訓(xùn)。零售藥店的負責(zé)人、醫(yī)保負責(zé)人、執(zhí)業(yè)藥師、主要從業(yè)人員等須接受經(jīng)辦機構(gòu)組織開展的政策培訓(xùn)，并須通過經(jīng)辦機構(gòu)測試，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)保政策法規(guī)、協(xié)議管理規(guī)定、醫(yī)保業(yè)務(wù)流程、違規(guī)案例分析等。具體培訓(xùn)和考核辦法由市級經(jīng)辦機構(gòu)制定實施。
（二）配備適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng)和硬件設(shè)備，按醫(yī)保部門和經(jīng)辦機構(gòu)要求安裝實名制就醫(yī)購藥驗證、實時監(jiān)控等智能監(jiān)管系統(tǒng)，并按要求完成醫(yī)保信息系統(tǒng)、監(jiān)管平臺軟硬件配置和改造，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入等各項工作，并通過經(jīng)辦機構(gòu)驗收。
簽約前準備工作應(yīng)在評估通過后的3個月內(nèi)完成，零售藥店因自身原因未在規(guī)定時間內(nèi)按要求完成簽約前準備工作的，該藥店本次納入醫(yī)保定點的申請無效，經(jīng)辦機構(gòu)不得與該藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議。
第二十二條??符合醫(yī)保協(xié)議簽訂條件并按時完成簽約前準備工作的零售藥店，可向經(jīng)辦機構(gòu)申請簽訂醫(yī)保協(xié)議，納入定點協(xié)議管理。零售藥店因自身原因在符合服務(wù)協(xié)議簽訂條件后的10個工作日內(nèi)未簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視作自動放棄。
第二十三條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布新增定點零售藥店名單，并報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
第二十四條??經(jīng)辦機構(gòu)與零售藥店在定點確定、協(xié)議簽訂過程中發(fā)生的爭議，可以采取自行協(xié)商解決或要求同級醫(yī)保行政部門協(xié)調(diào)解決。仍無法解決的，可提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第二十五條??醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點確定工作進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第二十六條??本評估細則由省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
第二十七條??本評估細則自2022年1月1日起施行。
附表：1．《醫(yī)療保障定點零售藥店申請表》
? ? ? ? ? 2．《醫(yī)療保障定點零售藥店評估表》
附表1
? ? ? ? ? ? ??市醫(yī)療保障
定點零售藥店申請表
申請單位___________________
申請時間___________________
填? 寫? 說? 明
一、該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。
二、符合醫(yī)保定點條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的零售藥店，可在規(guī)定時間內(nèi)向所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填寫《? ? ? ? ? 市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表》，并提供以下材料：
1．藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
2．執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件；
3．醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件；
4．與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
5．與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
6．納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
7．按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
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零售藥店名稱
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法定代表人姓名
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法定代表人
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法定代表人
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身份證號碼
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聯(lián)系電話
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經(jīng)營方式
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□ 連鎖企業(yè)直營門店
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□ 加盟店
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□ 單體店
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總店名稱
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開業(yè)時間
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郵政編碼
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單位地址
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藥店用房性質(zhì)
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藥店用房租賃合同
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（自有/租賃）
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剩余有效期限
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營業(yè)場所
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500米內(nèi)有無其他
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建筑面積
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定點零售藥店
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1000米內(nèi)有無其他
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定點零售藥店
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單位經(jīng)辦人
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聯(lián)系電話
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藥品經(jīng)營許可證號
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許可證取得時間
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變更記錄（近三年）
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統(tǒng)一社會信用代碼
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營業(yè)執(zhí)照
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取得時間
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是否已安裝醫(yī)藥
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是否承諾提供醫(yī)藥
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結(jié)算監(jiān)控設(shè)備
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結(jié)算監(jiān)控信息
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經(jīng)營藥品是否有
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進、銷、存臺賬
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經(jīng)營藥品
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總數(shù)
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西藥
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中成藥
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中藥
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種數(shù)
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飲片
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其中醫(yī)保
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總數(shù)
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西藥
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中成藥
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中藥
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藥品種數(shù)
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飲片
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備注
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工作人員
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注冊執(zhí)業(yè)藥師
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藥師
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從業(yè)藥師
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營業(yè)員
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其他工作人員
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總數(shù)
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（中藥師）
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（中藥師）
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（中藥師）
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1年以上穩(wěn)定
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參加社會保險人數(shù)
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工作關(guān)系人數(shù)
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近一年內(nèi)有無
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近一年內(nèi)有無
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行政處罰記錄
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重大藥品質(zhì)量事故
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同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的記錄。
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申請單位
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自愿承擔(dān)市醫(yī)療保障服務(wù)，申請成為醫(yī)療保障定點零售藥店，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。
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意??? 見
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自愿按醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求安裝實名制購藥驗證、實時監(jiān)控等智能監(jiān)管系統(tǒng)。?
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法定代表人簽字：
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單位（蓋章）
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年? ? 月? 日
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附表2
醫(yī)療保障定點零售藥店評估表
零售藥店名稱：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 地址：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 評估時間：
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指標類型
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序號
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評估項目及分值
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評? 分? ? 標? 準
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自評情況
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評估情況
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基礎(chǔ)指標
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1
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經(jīng)營時間
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在注冊地址是否已正式經(jīng)營3個月以上，“否”即為不合格。
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2
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藥師配備
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藥店是否至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師是否已簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)，“否”即為不合格。
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3
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醫(yī)保管理
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是否至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責(zé)管理醫(yī)保費用，并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)，“否”即為不合格。
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4
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藥品管理
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是否已按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識，“否”即為不合格。
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5
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制度建設(shè)
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是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度，“否”即為不合格。
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6
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信息系統(tǒng)
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是否已確定系統(tǒng)開發(fā)商，并簽訂合作協(xié)議，“否”即為不合格。
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7
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基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫
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是否已設(shè)立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼，“否”即為不合格。
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8
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藥品價格政策
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是否執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定醫(yī)保藥品支付標準政策，“否”即為不合格。
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9
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信用制度
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藥店的法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否有被列入失信人名單的，“是”即為不合格。
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10
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其他不予受理的情形
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零售藥店是否有國家、省醫(yī)保部門規(guī)定的其他不予受理情形，“是”即為不合格。
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評估指標
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1
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建立完善的的醫(yī)保藥品管理制度（10分）
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建立包括醫(yī)保人員工作制度、醫(yī)保藥品“進銷存”制度、醫(yī)保處方管理制度、醫(yī)保刷卡管理制度、醫(yī)保信息管理制度等零售藥店醫(yī)保藥品管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一個制度，扣2分。
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2
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建立完善的財務(wù)管理制度（10分）
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根據(jù)會計制度的規(guī)定建立相應(yīng)的會計賬目和“進、銷、存”電算化管理的明細賬目，未建立扣10分。制度執(zhí)行不到位，未做到賬賬相符、賬實相符，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。
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3
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建立完善的醫(yī)保人員管理制度（10分）
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建立健全零售藥店負責(zé)人、醫(yī)保管理負責(zé)人、執(zhí)業(yè)藥師、物價收費員、計算機信息管理人員、藥品質(zhì)量負責(zé)人等醫(yī)保人員管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，扣5分。
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4
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配備醫(yī)保要求的硬件裝置（10分）
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配備相關(guān)醫(yī)保電子憑證設(shè)備、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，并與其它網(wǎng)絡(luò)間有安全隔離措施，與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。未按要求配備，扣10分。
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5
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建立規(guī)范的藥械進貨管理制度（10分）
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藥品采購記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。未按要求記錄，發(fā)現(xiàn)1例扣2分。藥品、器械等所有經(jīng)營品種購進、銷售均應(yīng)明細如實錄入“進、銷、存”電算化管理信息系統(tǒng)。未按要求錄入，發(fā)現(xiàn)1例扣2分。最多扣10分。
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6
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開展醫(yī)保政策宣傳（10分）
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設(shè)立宣傳欄、電子屏等向購藥的參保人員宣傳醫(yī)保主要政策、購藥流程等。未設(shè)立或未宣傳扣10分，宣傳方式和內(nèi)容不規(guī)范的，扣5分。
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7
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合理定價制度（10分）
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按照公平、合法、誠實守信原則對藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療器械等進行明碼標價。定價或標識不規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分，最多扣5分；有投訴舉報價格的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分，最多扣5分。
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8
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設(shè)置監(jiān)控設(shè)備（20分）
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在收費結(jié)算處等公共場所安裝監(jiān)控設(shè)備，確保正常使用，角度正確，能清晰辨認出參保人員面部特征，并能提供不少于三個月不間斷的監(jiān)控影像資料。未安裝扣20分，使用不正常或不能提供相關(guān)影像資料，扣10分。
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評估指標
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9
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具備穩(wěn)定獨立的營業(yè)場所（10分）
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營業(yè)面積應(yīng)符合規(guī)定設(shè)置要求，能為參保人提供舒適的服務(wù)環(huán)境。設(shè)立醫(yī)保藥品專區(qū)或?qū)９?，與非醫(yī)保藥品和其他用品分開擺放，有明確標識。醫(yī)保藥品專區(qū)或?qū)９裨O(shè)置符合規(guī)范，藥品和醫(yī)療器械陳列面積不少于總經(jīng)營面積70%，其他用品經(jīng)營范圍實行正面清單制。營業(yè)面積、專區(qū)、專柜設(shè)置不符合要求，扣5分；其他用品未嚴格執(zhí)行正面清單制，扣5分。
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10
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對醫(yī)?；鹩绊懙念A(yù)測性分析（5分）
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納入定點后對醫(yī)?；鹩绊懙念A(yù)測性分析報告應(yīng)客觀、正確，符合藥店規(guī)模、經(jīng)營收入和醫(yī)?；鹄玫葘嶋H情況。預(yù)測性分析報告不符合實際情況的扣5分。
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11
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場所布局（5分）
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與相近定點零售藥店的最小行徑間距大于500米的加2分；大于1000米的加5分。
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12
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場所面積（5分）
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建筑面積120平方米及以上加2分；200平方米及以上加5分。
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13
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經(jīng)營范圍（10分）
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服務(wù)場所內(nèi)不同時出售保健品、食品、日用品、化妝品的，加10分。
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14
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藥師配備（5分）
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注冊在本藥店并在本藥店專職服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師達到2名及以上，加5分。
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15
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醫(yī)保藥品備藥率（15分）
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配備省招采平臺目錄范圍內(nèi)的醫(yī)保藥品，且占藥店藥品總數(shù)的80%，加5分。配備國談藥品，每增加1種加0.1分，最高加10分。
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16
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經(jīng)營方式（5分）
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屬于已定點的藥品零售連鎖企業(yè)直營門店的，加5分。
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評估指標合計分值：150分
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評估指標合計得分：
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備注：基礎(chǔ)指標有一項不合格，評估結(jié)果即為不合格；評估指標合計得分120分以下，評估結(jié)果即為不合格。
現(xiàn)場評估專家簽名：