湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號
各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、省醫(yī)療生育保險服務中心：
??為規(guī)范我省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理，維護參保人正當權益，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，經研究，制定《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理暫行辦法》，現印發(fā)你們，請貫徹執(zhí)行。
??湖南省醫(yī)療保障局??湖南省衛(wèi)生健康委員會
??2021年12月31日
??(此件主動公開)
湖南省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理暫行辦法
第一章??總?則
??第一條 ?為規(guī)范我省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理，維護參保人正當權益，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，根據《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)等規(guī)定，制定本暫行辦法。
??第二條? 惡性腫瘤門診放化療是指非首次放化療患者可在門診或病房特定區(qū)域根據醫(yī)囑在院接受放化療，非治療期間無需住院進行醫(yī)學觀察的放化療模式。納入本辦法醫(yī)保支付管理的惡性腫瘤門診放化療由省級醫(yī)療保障行政部門會同省級衛(wèi)生健康部門綜合考慮臨床需要與安全、醫(yī)?；鹂沙惺艿纫蛩?，選擇適合門診治療特點的放化療病種和方案，制定病種方案目錄，納入基本醫(yī)療保障基金支付范圍。
??第三條? 惡性腫瘤門診放化療保障對象為參加我省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，正常享受醫(yī)保待遇需接受特定治療的惡性腫瘤患者(以下簡稱“參?；颊摺?，根據診療需要可申請享受惡性腫瘤門診放化療醫(yī)療保障待遇。
??第四條 ? 省級醫(yī)療保障行政部門負責建立惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保管理制度，負責管理制度運行的組織實施、監(jiān)督指導、培訓及評估。各市州醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌區(qū)域內惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保管理和監(jiān)督。各級醫(yī)療保障經辦機構負責按政策規(guī)定及時審核、結算和支付惡性腫瘤門診放化療費用，并承擔相關的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作。
??省級衛(wèi)生健康行政部門負責全省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)療服務的監(jiān)督指導、培訓及評估，規(guī)范相關醫(yī)療服務診療行為。各級衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機構申報惡性腫瘤門診放化療的可行性、安全性以及臨床路徑和技術規(guī)范進行評估和把關(部省直醫(yī)療機構由省級衛(wèi)生健康行政部門審核，其他醫(yī)療機構由市級衛(wèi)生健康行政部門審核)。各醫(yī)療機構負責建立并完善本機構惡性腫瘤門診放化療管理制度和技術規(guī)范，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全與質量。
??第五條? 省級醫(yī)療保障行政部門聯合省級衛(wèi)生健康行政部門負責遴選惡性腫瘤門診放化療病種目錄和治療方案，建立動態(tài)調整機制。
第二章??準入條件
??第六條 ?惡性腫瘤門診放療機構準入條件如下：
??(一)申請惡性腫瘤門診放療的醫(yī)療機構應具有相應放療設備和放療經驗的醫(yī)護團隊，
??(二)設立能處置放療過程中突發(fā)狀況的急搶救相關支撐科室。
??(三)惡性腫瘤門診放療醫(yī)師需為醫(yī)學影像與放射治療專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
??第七條 ?惡性腫瘤患者門診化療機構準入條件如下：
??(一)申請惡性腫瘤門診化療機構應設置腫瘤專科，化療配置間、處置室、深靜脈置管維護室等。
??(二)具有輸液床或躺椅，床旁呼叫系統(tǒng)、搶救車、心電監(jiān)護儀等急救設備和移動式空氣消毒凈化設備。
??(三)惡性腫瘤門診內科治療應具有相關專業(yè)副高以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
??(四)醫(yī)療機構需配備申請治療方案的必備藥品。
??第八條 ?惡性腫瘤患者門診放化療準入條件如下：
??(一)惡性腫瘤診斷明確，符合湖南省基本醫(yī)療保險惡性腫瘤門診放化療病種及治療方案(2021版)(見附件1)；
??(二)身體一般情況和主要臟器功能良好，能耐受放療和化療等治療。具體指標參考以下條件：
??1.年齡≥14歲且<70歲，全身狀況好(ECOG評分0-1分)。
??2.血液指標：白細胞計數(WBC)≥3.0×109/L且中性粒細胞絕對計數(ANC)≥1.5×109/L，血小板(PLT)≥80×109/L，血紅蛋白(Hb)≥90g/L。
??3.肝功能指標：總膽紅素≤正常值上限1.5倍(梗阻性黃疸引流者可≤正常值上限2倍)；血清天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶≤正常值上限2.5倍(但因肝轉移導致異常者可≤5倍)；血清白蛋白≥28g/L。
??4.腎功能指標：尿素氮(BUN)≤1.5×ULN(如無法檢測BUN，可檢測尿素[Urea]代替)，肌酐(Cr)≤1.5×ULN或肌酐清除率≥50mL/min。
??5.心臟功能指標：治療前 1 周內的心電圖檢查未見不能耐受放化療的臨床異常，心臟功能分級 1 級或 2 級。
??6.患者自愿同意門診治療并提交《湖南省惡性腫瘤患者門 診放化療治療申請表》。
??第九條 ?屬于惡性腫瘤門診放化療臨床禁忌癥的不得納入門診放化療治療，禁忌癥包括但不限于心肝腎功能嚴重受損、具有潛在出血傾向、惡性腫瘤終末期預計生存期<3個月、嚴重合并癥或并發(fā)癥、臨床診療中其他不適合門診治療的情況。
第三章??待遇與標準
??第十條? 惡性腫瘤門診放化療發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金報銷范圍，執(zhí)行參保地住院報銷政策。開展惡性腫瘤門診放化療規(guī)定目錄范圍內的病種治療，一個治療療程視同一次普通住院結算，不得重復收取起付標準。
??第十一條 ?惡性腫瘤門診放化療所產生的政策范圍內醫(yī)療費用先由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，超統(tǒng)籌基金年度支付限額后，參加了城鎮(zhèn)職工大病互助或城鄉(xiāng)居民大病保險的，由城鎮(zhèn)職工大病互助或城鄉(xiāng)居民大病保險按規(guī)定支付。惡性腫瘤門診放化療實際報銷金額計入年度城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最高支付限額，超年度最高支付限額部分不予支付。
??第十二條? 執(zhí)行惡性腫瘤門診放化療待遇政策的醫(yī)療費用不重復納入門診慢特病醫(yī)療補助政策范圍。
??第十三條 ?惡性腫瘤門診放化療患者待遇在醫(yī)療機構申請備案通過之日起，在待遇有效期內，按照診療計劃在門診治療發(fā)生的與惡性腫瘤治療相關的必要檢查、化驗、治療和用藥等費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付，不得收取床位費、分級護理費和診查費(第一次診查除外)。
第四章?申請與備案
??第十四條 ?自愿開展惡性腫瘤門診放化療業(yè)務的定點醫(yī)療機構需填寫《湖南省惡性腫瘤門診放化療定點醫(yī)療機構申請表》(見附件2)，提供開展惡性腫瘤門診放化療的實施方案和管理制度、申請開展病種和治療方案、人員資質、技術水平、惡性腫瘤門診放化療必需醫(yī)療設備等相關資料，向衛(wèi)生健康行政部門申請，經衛(wèi)生健康行政部門組織專家評估同意后，報統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構備案并簽訂醫(yī)保補充協議方可開展惡性腫瘤門診放化療結算業(yè)務。
??第十五條 ? 申請開展惡性腫瘤門診放化療的參保患者需提供身份證復印件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡復印件、疾病診斷證明、病理診斷結果、必要的影像學、實驗室檢查資料等相關醫(yī)療文書，如實填寫《湖南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請表》(見附件3)，由定點醫(yī)療機構相關科室副主任職稱以上醫(yī)師制定完整診療計劃并簽字確認。審核簽字的醫(yī)師應全面評估患者情況和治療風險，嚴格把握準入條件和禁忌癥，依據診療方案合理開展門診治療。
??第十六條 ?定點醫(yī)療機構醫(yī)?？?辦)負責收集并留存參保患者的申請資料，參考治療規(guī)范和用藥指南，結合臨床實際進行審核，將符合門診放化療要求的申請信息當天錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，參照住院政策開展醫(yī)保結算，參保人自審核通過之日起享受一個年度(診療計劃時間低于一年的，按照實際診療計劃時間執(zhí)行)惡性腫瘤門診放化療報銷待遇。
??第十七條 ?惡性腫瘤門診放化療患者在申報的定點醫(yī)療機構接受門診治療，接診醫(yī)師一般應相對固定(原則上為資格申請時進行風險評估、簽署相關意見的醫(yī)師)，依診療計劃開展治療?；颊咝枳兏T診放化療醫(yī)療機構或方案的，須重新辦理待遇申請。
第五章?就診與結算
??第十八條? 惡性腫瘤門診放化療患者在定點醫(yī)療機構接受醫(yī)療服務時應當持本人身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？ň歪t(yī)，并主動出示接受查驗。定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員身份憑證信息，做到人證相符，參考治療規(guī)范和用藥指南，提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，及時上傳患者診療信息和結算信息。
??第十九條? 定點醫(yī)療機構要合理醫(yī)療、因病施治，據實收取檢查、化驗、治療、用藥等費用，并做到醫(yī)囑、檢查檢驗報告、費用清單一致，不得收取與診療無關的其他費用。
??第二十條 ?惡性腫瘤患者在待遇有效期內接受門診治療，定點醫(yī)療機構應向患者提供“一站式”直接結算服務，患者只需支付應由個人負擔的費用，其余相關費用由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構按規(guī)定定期結算，納入醫(yī)院年度總額預算范圍。
??第二十一條 ?惡性腫瘤患者門診放化療期間因病情變化需轉住院治療時，醫(yī)療機構應及時為患者提供住院服務，門診放化療期間的醫(yī)療費用納入住院醫(yī)療費用一并進行醫(yī)保結算，醫(yī)療機構不得重復檢查、重復治療和重復收費。
??第二十二條? 異地安置或因病情需要的參?；颊撸然蚩缡‘惖鼐歪t(yī)備案同意后，開展惡性腫瘤門診放化療的政策范圍內醫(yī)療費用，可異地就醫(yī)直接結算或憑發(fā)票、相關資料到參保地醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定報銷。
??第二十三條 ? 各級醫(yī)保經辦機構應將惡性腫瘤門診放化療納入協議管理，在規(guī)定時限內完成審核、結算、支付相關醫(yī)療費用。要利用信息化手段，大力推行互聯網+醫(yī)保服務，充分利用定點醫(yī)療機構住院聯網結算的就診記錄，減少紙質證明材料，探索實行醫(yī)療機構醫(yī)保窗口或醫(yī)保信息系統(tǒng)網上受理、一站式辦結，讓參保人員少跑腿、信息多跑路，切實提供便捷、高效的服務。
第六章?醫(yī)療機構管理
??第二十四條 ?定點醫(yī)療機構應建立健全惡性腫瘤門診放化療管理體系，指定專門部門或成立惡性腫瘤門診放化療管理小組牽頭負責惡性腫瘤門診放化療管理，建立醫(yī)院惡性腫瘤門診放化療管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質量與安全管理、合理用藥管理、病歷質量管理、應急管理以及宣教隨訪等制度，規(guī)范惡性腫瘤門診放化療的就醫(yī)、資料審核與上傳、門診轉入院以及醫(yī)保結算等管理流程，做好惡性腫瘤門診放化療政策的培訓宣傳、收費價格公示以及履行告知等義務。
??第二十五條? 鼓勵有條件的醫(yī)療機構成立惡性腫瘤門診放化療管理中心，配備專門的床椅安排門診治療，由醫(yī)保、醫(yī)務、護理、門診等部門工作人員組成管理團隊，臨床醫(yī)生、護士、藥學等專業(yè)技術人員組成臨床治療團隊，采取集中管理模式，對全院門診放化療的患者進行集中管理和治療。
??第二十六條 ?醫(yī)療機構門診放化療使用國家談判藥品應根據功能定位、臨床需求、治療方案和診療能力等優(yōu)先配備、合理使用。
??第二十七條 ?定點醫(yī)療機構應做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)的銜接，及時錄入惡性腫瘤門診放化療患者申請和治療相關信息至醫(yī)保結算系統(tǒng)，在電子病歷系統(tǒng)設置惡性腫瘤門診放化療相關標識提醒功能。定期總結分析惡性腫瘤門診放化療開展情況，及時對診療行為、醫(yī)保報銷和病案管理等情況進行監(jiān)督檢查和效果評價。
??第二十八條 ?醫(yī)師應根據惡性腫瘤患者門診放化療就診流程，在患者完成必要檢查后對其進行評估，符合條件的方可進行惡性腫瘤門診放化療。醫(yī)療機構應在患者知情同意的前提下開展惡性腫瘤門診放化療，如實填寫《湖南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請表》，制定完整診療計劃并由醫(yī)生、患者簽字，送醫(yī)療機構醫(yī)?？?辦)審核。
??第二十九條? 門診治療病歷書寫需符合湖南省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定，可由制式表單或門診治療執(zhí)行單代替門診病歷，醫(yī)療機構應將門診病歷、治療記錄、相關檢查檢驗報告單、知情同意書與申請資料一同保存十五年備查。
??第三十條 患者在門診放化療期間出現嚴重并發(fā)癥、毒副反應和其他不可預期的急危重癥需要住院或急診處理的，由醫(yī)生及時告知患者或其家屬(委托人)并填寫終止門診治療文書，及時轉?？撇》孔≡夯蚣痹\科治療。
??第三十一條 ?定點醫(yī)療機構應為惡性腫瘤門診放化療轉住院患者開辟綠色通道，確保該類患者及時救治。如出現突發(fā)狀況應及時根據應急處理方案進行處置。
??第三十二條 ?定點醫(yī)療機構應加強惡性腫瘤門診放化療宣教及跟蹤隨訪，及時告知患者相關基本醫(yī)療知識及注意事項，做好指導服務。
??第三十三條 ?定點醫(yī)療機構應定期對惡性腫瘤門診放化療實施和醫(yī)保支付相關情況進行自查分析，及時總結評估，并上報醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政部門。
第七章?監(jiān)督與考核
??第三十四條 ? 參?；颊卟坏猛ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文學、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，騙取醫(yī)療保障基金，不得利用醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
??第三十五條 ?定點醫(yī)療機構為患者提供惡性腫瘤門診放化療時，應嚴格執(zhí)行國家相關臨床診療規(guī)范和基本醫(yī)療保險相關規(guī)定，以合理檢查、合理治療、合理用藥為基本原則，不斷規(guī)范醫(yī)藥服務行為，依法、合理使用醫(yī)?；?，主動接受醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督。
??第三十六條 ? 各級衛(wèi)生健康行政部門應加大對定點醫(yī)療機構實施惡性腫瘤門診放化療工作的監(jiān)督檢查，加強對醫(yī)療質量、病歷書寫、服務效率、服務質量的評估和監(jiān)督，確保醫(yī)療安全與質量。
??第三十七條? 各級醫(yī)療保障部門應加強對惡性腫瘤門診放化療的監(jiān)管力度，定期抽查審核惡性腫瘤門診放化療申請資料、治療情況的真實性和合理性，通過納入醫(yī)保協議管理，實施日?？己撕蛯ｍ椏己讼嘟Y合的方式，將惡性腫瘤門診放化療納入醫(yī)保監(jiān)管范疇，并建立與定點醫(yī)療機構考核結果相聯系的監(jiān)督評價與獎懲機制。鼓勵醫(yī)保經辦機構積極探索開展智能監(jiān)控和智能審核。
??第三十八條 ?各級醫(yī)療保障部門應加強惡性腫瘤門診放化療的政策宣傳，建立良好的信息公開機制，健全監(jiān)督舉報機制，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵社會各界參與對惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保基金使用的監(jiān)督，增強社會監(jiān)督實效。
第八章?附?則
??第三十九條 ?符合條件的惡性腫瘤內分泌治療、免疫治療參照惡性腫瘤門診放化療管理執(zhí)行。
??第四十條 ?惡性腫瘤患者門診放化療期間，使用“雙通道”管理藥品時，執(zhí)行湖南省醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理申報流程和報銷政策。
??第四十一條?《湖南省惡性腫瘤診療門診放化療治療規(guī)范(2021版)》(附件4)和《湖南省惡性腫瘤門診放化療方案用藥指南(2021版)》(附件5)作為指導性標準，供各級醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構使用。
??第四十二條? 本暫行辦法自2022年3月1日起施行，有效期2年。