各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會，全市定點醫(yī)療機構：
??? 根據(jù)國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）、《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）和徐州市醫(yī)療保障局《關于印發(fā)徐州市基本醫(yī)療保險住院費用DRG-PPS點數(shù)付費實施方案的通知》（徐醫(yī)保發(fā)〔2020〕78號）等文件精神，徐州市醫(yī)療保障局會同徐州市財政局、徐州市衛(wèi)生健康委員會制定了《徐州市基本醫(yī)療保險住院費用DRG點數(shù)付費辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請各相關部門、定點醫(yī)療機構遵照執(zhí)行。
徐州市醫(yī)療保障局
徐州市財政局
徐州市衛(wèi)生健康委員會
2022年1月28日
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徐州市基本醫(yī)療保險住院費用DRG點數(shù)付費辦法
第一章??總????則
第一條??根據(jù)國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）、《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）和徐州市醫(yī)療保障局《關于印發(fā)徐州市基本醫(yī)療保險住院費用DRG-PPS點數(shù)付費實施方案的通知》（徐醫(yī)保發(fā)〔2020〕78 號）等文件規(guī)定，制定本辦法。
第二條??徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構開展的住院醫(yī)療服務，實施總額預算管理下結合分級預算，按疾病診斷相關分組(DRG)付費和標準臨床路徑管理下的按病種、按床日收付費相結合的復合式付費辦法。最終目標是實現(xiàn)所有住院費用結算的收付費。
第三條??本辦法適用于全市范圍內(nèi)二、三級醫(yī)療機構使用DRG點數(shù)付費辦法結算的住院醫(yī)療費用。一級醫(yī)療機構DRG點數(shù)付費辦法另行制定。
市級醫(yī)保行政部門頒布DRG分組標準和PPS點數(shù)。市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織各縣（市）、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構計算本區(qū)域醫(yī)保總額預算和點值，經(jīng)市級醫(yī)保行政部門批準后與定點醫(yī)療機構進行結算。
第四條??參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此辦法調(diào)整。本辦法所稱醫(yī)?；鹗侵赣糜谥Ц侗镜睾痛笫锌鐓⒈５鼐歪t(yī)的住院醫(yī)療費用的基本醫(yī)療保險基金（含職工大額醫(yī)療費用補助基金,下同）支出。職工補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、居民大病保險、醫(yī)療救助、六級以上傷殘軍人、離休人員醫(yī)保待遇仍按原辦法支付。
第二章??總額預算
第五條??總額預算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，按照《徐州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》（徐醫(yī)保待〔2020〕35號）等文件要求，合理編制。住院板塊資金由按項目付費調(diào)整為按DRG-PPS點數(shù)付費。
DRG-PPS點數(shù)付費總額預算產(chǎn)生辦法：按照《江蘇省醫(yī)療保障局關于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號）的規(guī)定，由省醫(yī)療保障局委托的第三方機構通過數(shù)學模型計算得出各家醫(yī)療機構總額預算指標。DRG-PPS點數(shù)付費總額預算由二三級醫(yī)療機構的個體指標相加之和構成。
根據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》（徐醫(yī)保待〔2020〕35號）預留的按病種結算統(tǒng)籌基金，年終結算后有結余的，結余部分按照DRG-PPS點數(shù)付費各等級醫(yī)療機構資金總量的比例，轉(zhuǎn)入作為DRG年終清算資金；無結余的，在預留的按病種結算統(tǒng)籌基金總量范圍內(nèi)，點數(shù)付費。
第六條??按照《徐州市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額控制指標綜合考核辦法》（徐醫(yī)保待〔2020〕36號）等文件要求，建立健全“結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制。
第七條??每年3月底前，市級醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，組織各級醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、各醫(yī)療機構，綜合考慮年度收入預算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過協(xié)商方式，分險種分板塊確定并公布次年醫(yī)?；鹂傤~預算。
每年4月底前，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應根據(jù)公布的醫(yī)?；鹂傤~預算分結算級別完成本級當年區(qū)域總額預算編制，報同級醫(yī)保行政部門同意后，經(jīng)市級醫(yī)保行政部門批準后執(zhí)行。
第八條??對于確因政策變動、疾病暴發(fā)等客觀因素，導致醫(yī)保基金支出發(fā)生重大變動的，總額預算應給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由市醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。
第三章??DRG分組和管理運用
第九條??DRG分組覆蓋全市所有按項目收費的住院病例。DRG分組標準由市級醫(yī)保行政部門頒布并實行動態(tài)調(diào)整。
第十條 按照國家明確的分組方案指導意見以及相關技術標準，結合本市大數(shù)據(jù)分析，經(jīng)市 DRG 管理專家組評估論證， 確定本市 DRG 分組。根據(jù)住院歷史數(shù)據(jù)確定本地 DRG 初期分組，運行開始后數(shù)據(jù)均源自于醫(yī)療保障基金結算清單。疾病及手術操作編碼由國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一確定。
第十一條?為優(yōu)化DRG分組效能，更多地保留病例數(shù)據(jù)樣本，綜合運用“倍率法”與DRG“中間區(qū)段法”，選取裁剪率較小的方法對每組病例數(shù)據(jù)樣本進行裁剪。裁剪的上限稱為上限裁剪倍率，裁剪的下限稱為下限裁剪倍率，其中“倍率法”上限裁剪倍率為2倍，下限裁剪倍率為0.4倍。
第十二條??建立專家評議制度。市級醫(yī)保行政部門建立DRG管理專家?guī)?，通過組織專家集體討論，進行DRG-PPS點數(shù)法相關評審評議等工作。專家?guī)斐蓡T由臨床、醫(yī)保、醫(yī)療管理、藥學等專家組成。
第四章??PPS點數(shù)付費管理
第十三條按病種、按床日收付費須在患者入院時選擇，醫(yī)療機構也可對按病種、按床日收付費病例選擇納入DRG病組，并執(zhí)行DRG點數(shù)付費。
第十四條??基準點數(shù)以前三年歷史發(fā)生的合理費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，由市級醫(yī)保行政部門以全市為單位進行計算。
第十五條?級別差異系數(shù)可按醫(yī)院等級、個人負擔水平、歷史發(fā)生費用、分級診療相關規(guī)定等依據(jù)進行設定。級別暫設定為3個等級：市區(qū)三級醫(yī)療機構（含上年度CMI值在1.5以上的二級醫(yī)療機構）、縣級醫(yī)療機構（含二級綜合醫(yī)療機構和二級中醫(yī)專科醫(yī)療機構）、其他醫(yī)療機構。
第十六條?級別差異系數(shù)按以下辦法確定：
在尊重各醫(yī)療機構歷史形成差異的基礎上，逐步推行同城同病同價，激勵醫(yī)院控制成本、提高質(zhì)量、找準定位，對接全市的DRG病組均值，實現(xiàn)結余留用。在DRG-PPS點數(shù)付費運行之初確定級別差異系數(shù)。隨著DRG-PPS點數(shù)付費的施行，積極探索對臨床路徑變異率低、費用穩(wěn)定等典型病種，逐步取消級別差異系數(shù)，促進分級診療。
二級、三級醫(yī)療機構的級別差異系數(shù)按以下辦法確定。
各級別差異系數(shù)=
（計算結果保留2位小數(shù)，下同）。
下級級別差異系數(shù)不得高于上一級別同PPS級別差異系數(shù)。
本級別總病例數(shù)≤5例時，按就高相近等級差異系數(shù)確定，最大不超過1。若其它級別差異系數(shù)不存在，則確定為1。
按照推進分級診療的要求，設置部分基礎病種，級別差異系數(shù)統(tǒng)一為1，實現(xiàn)同城同病同價?；A病組的點數(shù)按照縣級醫(yī)療機構（含二級綜合醫(yī)療機構和二級中醫(yī)?？漆t(yī)療機構）、其他醫(yī)療機構前三年費用發(fā)生情況進行計算，并增設1.1的傾斜系數(shù)?；A病組名單見附件1。
第十七條 基準點數(shù)按以下辦法確定：
各DRG的基準點數(shù)=該DRG住院人次均費用÷DRG全部住院人次均費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）。
2022年至2023年，計算基準點數(shù)時使用的前三年費用占比確定為1∶2∶7；2024年及以后年度，確定為3∶3∶4。
第十八條?基準點數(shù)、級別差異系數(shù)根據(jù)實際情況原則上每年集中調(diào)整一次。點數(shù)調(diào)整工作于當年1月開始，3月底前結束，調(diào)整后的基準點數(shù)、級別差異系數(shù)從當年1月起生效。
集中調(diào)整工作結束后，醫(yī)療機構對DRG分組有異議的，原則上本院相應DRG的病例數(shù)（從上次集中調(diào)整生效之日起計算）達到30例時，可向各級醫(yī)保經(jīng)辦機構提出調(diào)整細分組申請（附件1），市級醫(yī)保經(jīng)辦機構每季度組織一次專家進行評議，經(jīng)評議確需調(diào)整的，調(diào)整完成當月生效，之前的不再追溯。
第十九條??DRG組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達到5例以上且CV≤1的稱為穩(wěn)定病組；DRG組內(nèi)例數(shù)≤5例的病組稱為非穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
（一）高倍率病例按以下辦法確定：
1．屬于基準點數(shù)≤100的病組且費用高于本病組平均住院費用3倍的病例；
2．屬于100＜基準點數(shù)≤200的病組且費用高于本病組平均住院費用2.5倍的病例；
3．屬于200＜基準點數(shù)≤300的病組且費用高于本病組平均住院費用2倍的病例；
4.屬于300＜基準點數(shù)≤500的病組且費用高于本病組平均住院費用1.5倍的病例；
5.屬于基準點數(shù)＞?500 且實際合規(guī)費用高于本病組平均住院費用1.3 倍的病例。
（二）低倍率病例按以下辦法確定：
住院費用低于該DRG人次均費用的下限0.4倍裁剪倍率的病例（日間手術病例除外）。
（三）正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
第二十條?具體病例的點數(shù)按如下方式計算：
1.正常DRG病例點數(shù)：
（1）住院過程完整的某DRG病例點數(shù)=對應的基準點數(shù)×PPS差異系數(shù)；
（2）住院過程不完整的某DRG病例點數(shù)=對應的基準點數(shù)×PPS差異系數(shù)×（該DRG病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷本醫(yī)療機構對應的DRG住院人次均費用），最高不得超過該DRG基準點數(shù)。
2.高倍率DRG病例點數(shù)=對應的DRG基準點數(shù)×PPS差異系數(shù)+核準追加點數(shù)。其中核準追加點數(shù)=核準追加倍數(shù)×對應的PPS基準點數(shù)，核準追加倍數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全市該DRG住院人次均費用-高倍率病例對應的倍數(shù);
3.低倍率DRG病例點數(shù)=(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-不合理醫(yī)療費用)÷全部住院人次均費用×100，最高不超過該病例對應的DRG基準點數(shù);
4.非穩(wěn)定病組的病例、無法分入已有病組的病例，其點數(shù)=（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部住院人次均費用×100。
5.對于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一診斷住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點數(shù)進行減半計算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。
第二十一條??高額費用病例。在符合PPS點數(shù)表結算的所有住院病例（死亡病組及不穩(wěn)定病組除外）中按2‰設立高額費用病例。
年終，將各定點醫(yī)療機構年度內(nèi)各病例住院醫(yī)療總費用除以全市人次均住院醫(yī)療總費用，乘以100，計算出病例點數(shù)，再用病例點數(shù)減去病組點數(shù)表中對應病組基準點數(shù)×PPS差異系數(shù)，按點差將各病例從高到低排序，排序前2‰的病例為高額費用病例（不足一人次的，按1人次計算）。高額費用病例按項目付費。
第二十二條??建立高值醫(yī)用耗材集采與醫(yī)保支付的掛鉤機制。高值醫(yī)用耗材集采當年涉及的病組點數(shù)不作調(diào)整；次年起按照上年度費用發(fā)生情況重新確定病組點數(shù)。
第二十三條?支持醫(yī)療機構開展新技術。醫(yī)療機構開展獲得省級以上衛(wèi)生健康部門評審表彰的醫(yī)學引進新技術時，年終集中向市醫(yī)保部門備案，當年按照項目付費，次年起按照上年度費用發(fā)生情況重新確定病種點數(shù)。
第二十四條?支持醫(yī)療機構提升國家、省重點?？品漳芰?。各醫(yī)療機構可在本院國家、省重點?？颇夸泝?nèi)最多選擇2個專科，分別申報2個DRG，基金結算時在正常支付標準的基礎上增加10%予以傾斜支付。對上年度CMI值在1.5以上的二級醫(yī)療機構、縣級醫(yī)療機構，可在其開展的外科手術病組內(nèi)，最多申報2個DRG，基金結算時在正常支付標準的基礎上增加10%予以傾斜支付。
第二十五條?支持中醫(yī)適宜技術發(fā)展。根據(jù)中醫(yī)藥服務特點，選擇適宜病種開展按療效價值付費結合DRG點數(shù)付費試點。首批確定試點脛腓骨骨折、肱骨骨折等長骨骨干閉合性骨折病種，中醫(yī)藥治療成本低于西醫(yī)治療成本并達到相同治療效果的，按照支持中醫(yī)藥傳承發(fā)展的原則，實行中西醫(yī)同病同效同價支付，要求中醫(yī)治療費用（中醫(yī)藥、中醫(yī)診療項目及相關醫(yī)用耗材費用）占比不低于總治療費用的50%。由醫(yī)保部門組織專家逐例評估后付費。
第二十六條?支持部分參保群眾的高端醫(yī)療需求。尊重患者自愿選擇，選取達芬奇機器人、單間病房、套間病房、PET-CT等4個特需服務項目作為試點項目，除外支付。特需費用不納入DRG病例總費用，由病人（病人家屬）簽字認可后自費，計算統(tǒng)籌基金時，不從病例點數(shù)中扣減。特需項目對應的應發(fā)生費用，從DRG病組點數(shù)中扣減。
第二十七條?支持符合條件的醫(yī)療機構開展衛(wèi)健部門批準開展的“日間手術”。已納入單病種管理的日間手術繼續(xù)按單病種管理，新增“日間手術”病例不再納入單病種管理，點數(shù)按同病組住院點數(shù)80%計算，比例根據(jù)實施情況適時調(diào)整。
第二十八條?特殊患者可申請項目付費
定點醫(yī)療機構可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請部分特殊情形、特殊患者按項目付費。擬按項目付費的患者，定點醫(yī)院須逐例申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后方可按項目付費結算。按月計算按項目付費的患者數(shù)，不得超過總出院人次的1%。
可特殊申請按項目付費結算的病例，包含以下3種情況：
1.急診入院的危急癥搶救患者，且費用高于本病組平均住院費用3倍；
2.住院天數(shù)過長（住院天數(shù)超過60天）等特殊情況；
3.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核準可申請按項目付費的其他情況。
第五章??費用結算
第二十九條??定點醫(yī)療機構發(fā)生的所有按項目收費的住院醫(yī)療費用均納入點數(shù)付費管理，含大市范圍內(nèi)跨參保地轉(zhuǎn)入在本地定點醫(yī)療機構住院的直接結算費用。
第三十條?年度DRG-PPS點數(shù)住院醫(yī)?；痤A算總額確定后，原則上不再調(diào)整。對高額費用病例及其他特殊病例費用、國家談判藥品（耗材）費用、其它支出等的支付，當年實際籌資不足時，可從歷年結余基金中適當補充。
第三十一條?年度 DRG-PPS點數(shù)住院醫(yī)?；鹂傤~預算公式為：年度DRG-PPS點數(shù)住院費用板塊總額預算＝年度按DRG點數(shù)總額預算+年度按病種收付費結余部分。
第三十二條?建立醫(yī)保費用預付機制。在每年1月底前，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)保藥品支付額大、資金周轉(zhuǎn)困難、分級管理和協(xié)議考核評價情況良好的定點醫(yī)療機構，可以預付周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金總額不超過上年度本地住院預算總額的2個月額度，原則上根據(jù)上年度各醫(yī)療機構服務總點數(shù)按占比分配。
預撥周轉(zhuǎn)金和月度預付費用統(tǒng)一納入年終清算。
第三十三條?各級醫(yī)保經(jīng)辦機構進行醫(yī)保基金月度預付、年度清算。本地和市內(nèi)跨參保地結算的醫(yī)?；鹪露阮A付比例為85%。
第三十四條?收治省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)病人的住院醫(yī)療費用，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構按月將應付醫(yī)?；鹬苯尤~撥給全市相關定點醫(yī)療機構。
第三十五條?月度預付辦法如下：
（一）病例分組
1.住院數(shù)據(jù)上傳。定點醫(yī)療機構按照規(guī)定時間將參?；颊叱鲈盒畔髦玲t(yī)保業(yè)務系統(tǒng)，在參保患者出院后應及時完成病案審核，原則上于出院結算之日起 3個工作日內(nèi)（第3日為法定節(jié)假日的，順延至下一個工作日）向醫(yī)保經(jīng)辦機構上傳患者醫(yī)保結算清單等相關數(shù)據(jù)信息。對于異常病案，定點醫(yī)療機構可在 10 個工作日內(nèi)對異常數(shù)據(jù)信息進行修改，單份病案允許1次沖銷重傳?？缭陆Y算的病例不允許撤銷。定點醫(yī)療機構每月5日前（法定節(jié)假日順延）上傳的上月發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)參與月度結算。未在規(guī)定時間完成上傳的病例按0點計算。
2.各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應在每月10日前，完成DRG病例分組及分組初審結果下發(fā)工作。分組初審結果作為月度住院病例點數(shù)計算的依據(jù)。
3.醫(yī)療機構應在收到分組初審結果每月15日前，完成對分組初審結果的核對及結算清單/病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。
4.各級醫(yī)保經(jīng)辦機構原則上應在10個工作日內(nèi)完成病組調(diào)整、終審確認工作，并將分組終審結果下發(fā)。分組終審結果作為年度清算時住院病例點數(shù)的依據(jù)。
5.醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時對結算清單/病案首頁完成審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應點數(shù)。?
（二）月度DRG預付點值
月度DRG預付點值=
1.月度預結結算總額＝本地醫(yī)保統(tǒng)籌基金該月度住院預算金額+本地月度參保人員住院個人自付總額+大市跨參保地在本地住院統(tǒng)籌發(fā)生費用+大市跨參保地在本地住院個人自付總額。
住院統(tǒng)籌基金該月度預算金額大于參保人員實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金總額時，該月度預算金額調(diào)整為按參保人員實際統(tǒng)籌發(fā)生金額，該月度預算基金結余額度滾存累積至次月預算額度中。
2.月度病例總點數(shù)=醫(yī)療機構月度收治本地和大市跨參保地參保病人全部住院病例總點數(shù)之和。
（三）月度費用撥付
醫(yī)療機構月度撥付費用=(該醫(yī)療機構月度病例總點數(shù)×月度PPS預付點值-收治本地和大市跨參保地直接結算住院病人基本醫(yī)療保險報銷后個人自付總額)×預付比例-該月審核扣款。
醫(yī)保經(jīng)辦機構在每月分組初審結果下發(fā)后10個工作日前完成費用撥付。
第三十六條?醫(yī)保經(jīng)辦機構按如下辦法與本地定點醫(yī)療機構進行年度清算：
（一）統(tǒng)籌區(qū)PPS點值
統(tǒng)籌區(qū)PPS點值=
?
1.年度PPS點值費用結算總額=醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院板塊年度決算總額+年度參保人員住院個人自負總額－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在跨參保地住院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在跨參保地住院的個人自負總額＋大市跨參保地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額+大市跨參保地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院的個人自負總額。
其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院板塊年度決算總額=醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院板塊年初總額預算＋預算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔（留用）金額。
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；謸粲茫┙痤~=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院實際報銷的基本醫(yī)?；鹂傤~（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）－（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預算＋預算調(diào)整額）〕×分擔（留用）比例（計算結果取正數(shù)，保留2位小數(shù)）。
?2.年度總點數(shù)
年度總點數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機構的年度總點數(shù)之和。每個醫(yī)療機構的年度總點數(shù)=醫(yī)療機構月度收治本地和大市跨參保地病人全部住院病例的總點數(shù)±考核獎罰點數(shù)。
醫(yī)療機構年度收治本地和大市跨參保地病人全部住院病例的總點數(shù)=該醫(yī)療機構月度預付總點數(shù)全年總和（含大市跨參保地）±病組點數(shù)調(diào)整（補足或扣回）全年總和-違規(guī)扣除點數(shù)全年總和。
（二）對各醫(yī)療機構的年度清算
為保證醫(yī)療服務質(zhì)量，定點醫(yī)療機構按PPS點數(shù)結算總額年結余率不得高于實際基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌發(fā)生總額的10%，超出部分不予結算。
某醫(yī)療機構年度清算費用=某醫(yī)療機構年度PPS點數(shù)結算總額－收治直接結算住院病人個人自付總額－月度已預付總額－該醫(yī)療機構全年審核扣款總額+該醫(yī)療機構年度獎勵總額。
其中：
1.某醫(yī)療機構年度DRG-PPS點數(shù)費用結算總額=某醫(yī)療機構年度總點數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)PPS點值×考核清算系數(shù)。
考核清算系數(shù)由人次人頭比變化情況指標、出院人次變化情況指標、次均醫(yī)療費用變化情況指標、病案首頁填寫準確率指標等確定?？己饲逅阆禂?shù)根據(jù)實施情況，由醫(yī)保行政部門確定上下限并動態(tài)調(diào)整。具體計算公式為：
考核清算系數(shù)=（人次人頭比變化情況指標+出院人次變化情況指標+次均醫(yī)療費用變化情況指標+病案首頁填寫準確率指標）÷4
（1）該院實際人次人頭比變化情況=（本年度出院人員人次人頭比率÷上年度出院人員人次人頭比率）×100%
人次人頭比率=
同級醫(yī)療機構平均人次人頭比變化情況=本年度同級醫(yī)療機構出院人員人次人頭比/上年度同級醫(yī)療機構出院人員人次人頭比×100%
人次人頭比變化情況指標=同級醫(yī)療機構平均人次人頭變化情況/該院實際人次人頭比變化情況
（2）該院出院人次變化情況=本年度出院總?cè)舜巍律夏甓瘸鲈嚎側(cè)舜巍?00%
同級醫(yī)療機構平均出院人次變化情況=本年度同級醫(yī)療機構出院總?cè)舜?上年度同級醫(yī)療機構出院總?cè)舜巍?00%
出院人次變化情況指標=同級醫(yī)療機構平均出院人次變化情況/該院出院人次變化情況
（3）該院出院人員次均醫(yī)療費用變化情況=本年度出院人員次均費用/上年度出院人員次均費用×100%
???該院人次均醫(yī)療總費用=
同級醫(yī)療機構平均的次均醫(yī)療費用變化情況=本年度同級醫(yī)療機構出院人員次均費用/上年度同級醫(yī)療機構出院人員次均費用×100%
次均醫(yī)療費用變化情況指標=同級醫(yī)療機構平均的次均醫(yī)療費用變化情況/該院出院人員次均醫(yī)療費用變化情況
（4）該院病案首頁填寫準確率=該院上傳病案首頁準確例數(shù)/該院上傳病案首頁總例數(shù)×100%
同級醫(yī)療機構平均的病案首頁填寫準確率=本年度同級醫(yī)療機構上傳病案首頁準確例數(shù)/本年度同級醫(yī)療機構上傳病案首頁總例數(shù)×100%
病案首頁填寫準確率指標=該院病案首頁填寫準確率/同級醫(yī)療機構平均的病案首頁填寫準確率
2.醫(yī)療機構年度獎勵總額，包括藥品耗材采購獎勵金額、談判藥落地獎勵金額等，從風險調(diào)劑金或綜合調(diào)節(jié)金中列支。
年度清算工作各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應在每年3月底前完成，報同級醫(yī)保行政部門同意后，經(jīng)市級醫(yī)保行政部門批準后執(zhí)行。
第六章??監(jiān)督管理
第三十七條??各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政等部門要按各自職責，加強對DRG-PPS點數(shù)付費工作的組織領導和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭組織制定相關配套政策，監(jiān)督指導支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設，推進醫(yī)療機構加強臨床路徑管理，結合DRG相關指標優(yōu)化對醫(yī)療機構的績效評價，完善考核辦法。財政部門負責全市醫(yī)?；痤A算的調(diào)整落實和醫(yī)保支付方式改革工作的資金保障。
第三十八條??各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，及時解決DRG-PPS點數(shù)法實施過程中遇到的困難和問題。進一步完善定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將該醫(yī)療機構各DRG-PPS平均住院費用的控制效果、醫(yī)?？冃Э己撕头峙淝闆r納入醫(yī)療機構協(xié)議管理范圍，明確雙方權利義務。對分解住院、升級診斷、結算清單/病案首頁填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務不足、推諉病患、提高自費比例等行為，要根據(jù)《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》進行處理；情節(jié)嚴重的，根據(jù)相關法律法規(guī)予相應處罰，并進行情況通報、約談負責人、追究相關責任。
第三十九條??各定點醫(yī)療機構要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負擔，個人政策范圍外費用比例原則上控制在8%以內(nèi)。要加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術人員隊伍能力建設；要高度重視醫(yī)療基礎信息管理、病案管理，規(guī)范填寫結算清單/病案首頁，實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機構。
第四十條?定點醫(yī)療機構應加強病案質(zhì)量管理，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術操作名稱。出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關的主要手術操作，并依次填寫，嚴禁疾病診斷升級。
第四十一條 定點醫(yī)療機構應嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要將實際醫(yī)保基金支出增長率高于醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率的醫(yī)療機構，列入重點監(jiān)控名單，實施重點督查。
第四十二條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標、等級醫(yī)院評審標準等相關質(zhì)控指標，結合住院滿意度、病組績效對比分析等指標開展醫(yī)療服務質(zhì)量評價分析。醫(yī)療服務質(zhì)量分析評價結果逐步納入醫(yī)療機構考核。
第四十三條?對查實“高編高靠”、“分解住院”、“掛名住院”、“掛床住院”、“體檢住院”、不符合出入院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點醫(yī)療機構、將應在住院結算的費用 （含藥品、耗材等）分解至門診或其他途徑結算等違規(guī)情況，視情節(jié)和性質(zhì)進行處理。監(jiān)督管理辦法另行制定。
第四十四條??醫(yī)保經(jīng)辦機構應對結算清單/病案質(zhì)量進行全面監(jiān)管，不斷加強智能審核，對結算清單和病案首頁質(zhì)量進行100%審核?；鸨O(jiān)督機構定期組織專家和定點醫(yī)療機構有關人員，對病案進行交叉人工抽樣檢查；引入第三方監(jiān)管服務，逐步提高對DRG－PPS點數(shù)大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。
第七章 附則
第四十五條?各級醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構在DRG－PPS點數(shù)支付過程中出現(xiàn)的各類疑議問題，均應按照定點醫(yī)療機構服務協(xié)議及相關法律法規(guī)、政策處理。
第四十六條?本辦法自 2022年1月1日起執(zhí)行。以前文件與本文件不一致的，以本文件為準。