??? 醫(yī)保基金是保障全民健康的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，關(guān)系到每個人的切身利益。近年來，國家醫(yī)保局會同多個部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。
??? 2025年9月11日，國家醫(yī)保局首次公布了7起個人欺詐騙保典型案例，展示了打擊醫(yī)保詐騙的堅定決心和顯著成果。這些案例揭示了個人騙保的多種手段和嚴重后果，為廣大參保人敲響了警鐘。
七起典型案例，騙保手段層出不窮
??? 國家醫(yī)保局公布的7起個人欺詐騙保典型案例，涵蓋了多種騙保行為。這7起案例并非孤立的個案，它們共同描繪出當前個人騙保行為的整體特征、普遍手段和嚴峻形勢。
??? 一是地域分布廣泛，凸顯全國性監(jiān)管態(tài)勢。7起案例發(fā)生在天南地北、經(jīng)濟發(fā)展水平各異的7個不同省市，如超大城市北京、上海、深圳、天津；中部地區(qū)如湖北孝感；東北地區(qū)如吉林白城；西部地區(qū)如新疆克拉瑪依。個人騙保不是一個地區(qū)性的問題，而是全國范圍內(nèi)普遍存在的監(jiān)管難題。國家醫(yī)保局此次通報的案例覆蓋全國，表明監(jiān)管與打擊沒有盲區(qū)，無論是哪個省份，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，都將受到嚴懲。這展現(xiàn)了國家層面“全國一盤棋”的零容忍態(tài)度。
??? 二是欺詐手段多樣化、騙保專業(yè)化。從這些案例中，我們可以看到個人騙保的一些常見手段——冒名就醫(yī)：使用他人醫(yī)?？俺渌司歪t(yī)，如案例1和7；倒賣醫(yī)保藥品：將用醫(yī)?；鹳徺I的藥品低價轉(zhuǎn)賣牟利，形成所謂的“回流藥”，如案例1、2、3、4；利用特殊醫(yī)保政策：例如利用門診慢特病待遇等特殊政策虛開藥品并倒賣，如案例3；制作虛假票據(jù)：通過偽造、變造醫(yī)療發(fā)票和費用清單騙取醫(yī)保報銷，如案例5；重復(fù)報銷：對已由第三方（如交通事故責(zé)任方）支付的醫(yī)療費用，再向醫(yī)保機構(gòu)申請報銷，如案例6。
??? 三是后果嚴重“零容忍”，均面臨法律嚴懲。所有案例的處理結(jié)果都表明，個人騙保的違法成本極高。經(jīng)濟上“得不償失”：除了被追回全部被騙資金外，均被處以騙取金額2倍至5倍的罰款（如天津張某被罰2.2萬余元，是騙保金額的2倍）。刑事上“鋃鐺入獄”：一旦涉案金額較大，即構(gòu)成詐騙罪，面臨有期徒刑的刑罰（如深圳李某判2年4個月，湖北邱某判3年9個月）。權(quán)益上“作繭自縛”：涉案人的醫(yī)保待遇會受到影響，如被暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，真正需要看病時反而無法使用。
關(guān)注度升至空前高度，形成多層次法律圍網(wǎng)
??? 只有堅定不移地加強醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，不斷完善監(jiān)管體系，才能守護好群眾的“救命錢”，為人民群眾的健康權(quán)益保駕護航，推動醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展，讓醫(yī)保制度真正成為惠及全民的民生福祉。近年來，國家在立法層面織起天網(wǎng)，讓違法行為無所遁形——
??? 《中華人民共和國社會保險法》第八十八條明確規(guī)定“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?！边@里的社會保險待遇就包括醫(yī)保待遇。
??? 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定：個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
??? （一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
??? （二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
??? （三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
??? 個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
??? 《中華人民共和國刑法》第二百六十六條詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。
??? 《全國人大常委會關(guān)于<中華人民共和國刑法>第266條的解釋》：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。
??? 近期，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）》（以下簡稱《細則》），向社會公開征求意見?！都殑t》強調(diào)了參保人違法使用醫(yī)?；鸬姆韶?zé)任，《細則》第二十一條、二十三條分別對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中“參保人員拒不配合調(diào)查”的情形進行了具體的說明，以及對暫停參保人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的有關(guān)情形進行了規(guī)定。第四十一條對暫停參保人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的期限進行了規(guī)定，按照造成基金損失的嚴重程度，規(guī)定暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體時間。例如：造成醫(yī)?；饟p失400元以下的，將被暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月，每增加100元增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月，直至1200元以上的，暫停12月。故意騙取醫(yī)療保障基金的，將被暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。
??? 從上述法律法規(guī)，我們可以清晰看出，國家將對個人騙保行為的關(guān)注提升到了戰(zhàn)略層級，不再是零散的政策修補，而是構(gòu)建了系統(tǒng)性的法律框架?！渡鐣ｋU法》奠定了處罰基礎(chǔ)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》則首次為醫(yī)保基金監(jiān)管專門立法，清晰界定了個人騙保的所有情形。后續(xù)的《刑法》解釋明確將騙保行為納入“詐騙罪”范疇，而《實施細則》的制定更是將監(jiān)管觸角延伸至最細微處。這種從根本大法到專門條例，再從刑事打擊到操作細則的多層次立法體系，標志著個人騙保也已然成為醫(yī)保監(jiān)管中與機構(gòu)騙保同等重要的核心目標。
??? 此外，對個人騙保的處理已從單一的“追回基金”升級為一套極具威懾力的“組合拳”式處罰。首先，“暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”讓違法者在數(shù)月內(nèi)無法享受醫(yī)保便利。其次，“處騙取金額2倍以上5倍罰款”的經(jīng)濟懲戒，確保了違法者在經(jīng)濟上絕對得不償失。最后，對于構(gòu)成犯罪的行為，直接以“詐騙罪”追究刑事責(zé)任，面臨牢獄之災(zāi)。這套從資格限制、經(jīng)濟重罰到人身自由剝奪的階梯式處罰體系，大幅提高了違法成本，徹底改變了過去“罰點款了事”的預(yù)期，實現(xiàn)了真正的“讓違法者付出沉重代價”。
??? 當前的打擊行動已告別了過去依賴舉報和抽查的被動模式，進入了技術(shù)驅(qū)動、主動發(fā)現(xiàn)的精準監(jiān)管時代。醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)模型，對海量就醫(yī)、購藥數(shù)據(jù)進行實時分析，能精準捕捉到異常線索。例如，同一參保人短時間內(nèi)在多家醫(yī)院開取大量同類藥品、醫(yī)保藥品軌跡異常出現(xiàn)在外地藥店、醫(yī)療票據(jù)信息與真實就診記錄不符等模式，都會自動觸發(fā)預(yù)警。這種“天網(wǎng)”系統(tǒng)讓偽造材料、倒賣藥品、冒名就醫(yī)等行為變得極度透明和高風(fēng)險，大大提升了發(fā)現(xiàn)和查處違法行為的效率與準確性。
??? 在此，小編提醒您務(wù)必牢記以下三點：
??? 1.切勿心存僥幸，法律紅線碰不得
??? 大數(shù)據(jù)監(jiān)管天網(wǎng)恢恢，疏而不漏。無論是冒名就醫(yī)、倒賣藥品，還是偽造票據(jù)，任何欺詐騙保行為都終將被查實，并面臨退回基金、巨額罰款、暫停醫(yī)保待遇甚至追究刑事責(zé)任的嚴厲處罰。切勿為一點蠅頭小利，賭上自己的前途和自由。
??? 2.保護好個人憑證，拒絕出借與租售
??? 您的醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）是您的“身份證明”，切勿交由他人使用，哪怕是親朋好友。出借、租售醫(yī)?？ú粌H違法，還可能被用于騙保，讓您在不自知中淪為騙保的“幫兇”，最終承擔(dān)法律責(zé)任。請像守護身份證和銀行卡一樣，守護好您的醫(yī)保憑證。
??? 3.參與社會監(jiān)督，舉報欺詐騙保有獎
??? 守護“救命錢”需要全社會共同努力。如果您發(fā)現(xiàn)身邊有涉嫌欺詐騙保的有效線索（如“高價收藥”、“醫(yī)保套現(xiàn)”等小廣告或行為），請立即通過以下途徑舉報：國家醫(yī)保局舉報熱線：010-89061396 或 010-89061397。
??? 舉報一經(jīng)查實，您將獲得最高可達20萬元的獎勵。您的每一次舉報，都是在守護我們共同的健康保障金。
??? 讓我們攜手，共同守護好每一分“看病錢”、“救命錢”！