泉醫(yī)保〔2022〕15號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局，市醫(yī)療保障基金中心，各相關醫(yī)療機構：
??現(xiàn)將《泉州市DRG支付方式改革三年行動計劃實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
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??泉州市醫(yī)療保障局
??2022年2月15日
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泉州市DRG支付方式改革三年行動計劃實施方案??
??為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，進一步深化我市醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）和《福建省醫(yī)療保障局關于印發(fā)福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（閩醫(yī)?！?022〕2號）有關要求，結合我市實際，制定本方案。
??一、工作目標?
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，按照“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”的要求，在實行按病種收付費改革的基礎上，推進我市DRG支付方式改革，推動醫(yī)保高質量發(fā)展。從2022到2024年，完成我市DRG支付方式改革任務，覆蓋所有符合條件的開展住院的定點醫(yī)療機構，按DRG或按病種付費的醫(yī)保基金支出占全部符合條件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_70%，并在具備實施條件的三級公立醫(yī)院開展DRG收費與付費一體化改革，病種收費與付費一體化改革，完善多元復合式醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，推動醫(yī)院實現(xiàn)“提績效”和“優(yōu)服務”雙目標，達到“群眾得實惠、醫(yī)院受鼓舞、醫(yī)保能承受”的改革目的。
??二、改革內容?
??（一）改革范圍。按照“分批進行、應納盡納、統(tǒng)籌推進、全面覆蓋”的原則，有計劃、分批次組織符合條件的醫(yī)療機構開展DRG支付方式改革，確保2024年底實現(xiàn)符合條件的開展住院服務的定點醫(yī)療機構全面覆蓋和醫(yī)?；鹑娓采w。根據(jù)我市醫(yī)療機構實際情況，2022、2023、2024年分別組織25家、19家、17家醫(yī)療機構開展DRG支付方式改革。2022、2023、2024年按DRG或按病種付費的醫(yī)?；鹬С稣急确謩e不低于30%、50%、70%。
??（二）改革模式。以醫(yī)?；鹂傤~預算為前提，以國家、省醫(yī)保局DRG（收）付費技術規(guī)范要求為依據(jù)，按照逐步推進DRG收費與付費一體化改革、探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式改革等原則，結合我市實際，完善DRG分組和定價，改革覆蓋的醫(yī)療機構發(fā)生的所有符合條件病例的住院醫(yī)療費用均納入DRG支付管理，在DRG支付成熟的基礎上推進收費與支付一體化，最終形成泉州特色的DRG（收）付費模式。
??（三）配套政策。根據(jù)國家、省醫(yī)保局有關政策規(guī)定，結合我市實際制定出臺泉州市DRG分組方案及權重、DRG醫(yī)保支付管理辦法、DRG醫(yī)保結算細則、DRG付費工作經(jīng)辦流程、DRG付費監(jiān)督管理辦法、DRG付費績效考核辦法等配套政策，確保DRG支付方式改革順利落地，促進醫(yī)療機構進一步規(guī)范診療行為，醫(yī)療資源進一步合理配置，醫(yī)?；鹗褂眯蔬M一步提升。
??三、工作措施?
??（一）完善工作機制。一是核心要素管理與調整機制，要結合歷史數(shù)據(jù)，完善病組權重管理，合理調整優(yōu)化支付標準，科學設置醫(yī)療機構系數(shù)，促進分級診療。二是績效管理與運行監(jiān)測機制，要完善DRG支付方式下醫(yī)?；鹗褂每冃Э己藱C制和監(jiān)管工作流程，建立管用高效的監(jiān)測體系。三是多方參與的評價與爭議處理機制，要加強專業(yè)專家隊伍建設，建立完善相應技術評價、爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結果反饋機制。四是相關改革的協(xié)同推進機制，要加強支付審核管理，完善基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為。
??（二）加強基礎建設。一是專業(yè)能力建設。每年在全市范圍內組織相關部門和醫(yī)療機構開展DRG支付方式改革相關培訓，相關經(jīng)費從醫(yī)保能力提升補助資金中列支。二是數(shù)據(jù)質控建設。根據(jù)DRG省級綜合管理平臺數(shù)據(jù)規(guī)范，加強數(shù)據(jù)結構與交換的質控，實現(xiàn)省市數(shù)據(jù)統(tǒng)一調用。三是標準規(guī)范建設。強化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG支付方式預算管理、數(shù)據(jù)質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，明確定點醫(yī)療機構在DRG支付方式改革中違約行為的具體處理辦法，提升DRG支付方式改革的標準化、規(guī)范化水平。四是示范點建設。采取醫(yī)療機構自愿申報和醫(yī)保部門組織考核相結合的模式，開展醫(yī)療機構示范點建設，調動醫(yī)療機構參與改革積極性，發(fā)揮示范點的典型示范和輻射帶動作用，推動改革向縱深發(fā)展。
??（三）推進協(xié)同改革。一是加強信息化管理。全面實施國家醫(yī)保信息業(yè)務標準，各醫(yī)療機構要對標國家標準，做細醫(yī)保結算清單貫標落地工作，落實DRG支付方式改革所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋，實現(xiàn)實時監(jiān)管。二是加強病案質控。各醫(yī)療機構要加強院內病案管理，提高病案質量。支持醫(yī)療機構開發(fā)病案智能校驗工具，提高醫(yī)療機構病案首頁以及醫(yī)保結算清單報送的完整度、合格率和準確性。三是促進醫(yī)院轉變機制。發(fā)揮DRG支付方式改革機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫(yī)療機構轉變內部運行管理機制，規(guī)范醫(yī)療行為，加強成本管控，控制醫(yī)療費用，促進醫(yī)?；鹛豳|增效。
??四、工作安排?
??（一）基礎建設年（2022年），分五個階段?
??1.前期準備階段（2022年1-4月）
??（1）成立組織機構。成立我市DRG三年行動工作領導小組和工作專班，組建技術專家隊伍，強化組織領導，落實落細工作職責。
??（2）開展調查摸底。組織開展全市醫(yī)療機構有關情況調查摸底，確定2022-2024年每年開展DRG支付方式改革的醫(yī)療機構名單，確保統(tǒng)籌推進，保質保量完成改革任務。
??（3）組織政策培訓。組織開展DRG支付方式改革、DRG付費分組規(guī)則、支付管理、病案首頁的規(guī)范管理以及信息系統(tǒng)改造等相關培訓，提升相關人員業(yè)務水平。
??（4）強化專業(yè)支撐。按程序通過購買服務方式引入第三方專業(yè)技術團隊，為順利推動改革、構建本地DRG模式提供數(shù)據(jù)測算分析、病案審核規(guī)范、醫(yī)療行為分析等專業(yè)支撐。
??2.數(shù)據(jù)分組測算階段（2022年6月底前）
??（1）提取歷史數(shù)據(jù)。組織提取全市二級及以上醫(yī)療機構近三年住院病人歷史數(shù)據(jù)，并按要求做好數(shù)據(jù)質控，為DRG分組定價測算提供數(shù)據(jù)支撐。
??（2）開展數(shù)據(jù)質量評估。組織專家對醫(yī)療機構病案進行審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，要求醫(yī)療機構進行修改完善，提高醫(yī)療機構的病案質量。
??（3）進行DRG分組和定價。按照國家、省醫(yī)保局DRG分組標準和技術規(guī)范，組織專家進行DRG分組，并結合泉州實際，進行病組權重測算，確定DRG支付標準。
??3.信息系統(tǒng)及配套建設階段（2022年8月底前）
??（1）完成醫(yī)保經(jīng)辦機構數(shù)據(jù)質控對接。各醫(yī)保經(jīng)辦機構按照省醫(yī)保中心要求做好數(shù)據(jù)質控對接相關工作。
??（2）完成醫(yī)療機構接口改造。醫(yī)療機構按照統(tǒng)一接口標準進行信息系統(tǒng)接口改造，并完成數(shù)據(jù)上傳測試。
??（3）制定配套政策。完善總額預算管理機制，合理確定醫(yī)?；鹂傤~預算指標；制定我市DRG分組方案及權重、DRG醫(yī)保支付管理辦法等配套政策。
??4.模擬運行階段（2022年9-11月）
??（1）醫(yī)療機構上傳數(shù)據(jù)。醫(yī)療機構按要求填報病案首頁及明細，實現(xiàn)結算數(shù)據(jù)、病案信息和診療信息等數(shù)據(jù)上傳，并成功入組。
??（2）進行數(shù)據(jù)質控。組織專家對醫(yī)療機構上傳的數(shù)據(jù)進行分析評估，對存在的問題進行整改，進一步提高病案數(shù)據(jù)質量，提升成功入組率。
??（3）啟動模擬運行。組織醫(yī)療機構開展DRG付費模擬運行，根據(jù)實際情況進行調整和糾正，不斷提升上傳率和入組率。
??（4）完善相關配套。根據(jù)省局相關政策制定我市配套結算方式，完善醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理等，制定適應DRG的監(jiān)管規(guī)則，加強支付審核管理，完善DRG支付下的基金監(jiān)管機制。
??5.實際付費階段（2022年12月起）
??正式實行DRG付費政策。出臺開展DRG（收）付費工作的文件及相關配套政策措施并組織實施。
??（二）完善擴面年（2023年）?
??1.目標任務
??按進度要求，組織2023年第二批醫(yī)療機構開展DRG支付方式改革，完善相關政策規(guī)定，推動擴面醫(yī)療機構按要求完成病案首頁規(guī)范、人員培訓、信息系統(tǒng)改造、模擬運行和正式付費等工作。
??2.主要措施
??一是加強政策評估。開展數(shù)據(jù)監(jiān)測分析及政策執(zhí)行情況評估，及時查找不足，研究解決措施。二是完善政策規(guī)定。根據(jù)2022年開展DRG（收）付費的醫(yī)療機構有關費用及監(jiān)測評估情況，及時完善DRG（收）付費有關政策規(guī)定，推動政策更具科學性、操作性和實效性。
??（三）總結提升年（2024年）?
??1.目標任務
??按進度要求，組織2024年第三批醫(yī)療機構開展DRG支付方式改革，并根據(jù)改革實施情況及時總結提升，探索形成可復制可推廣的DRG改革路徑，切實發(fā)揮DRG支付方式改革的激勵引導作用，推動醫(yī)療機構變被動管理為主動控費，規(guī)范醫(yī)療行為，加強精細化管理，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?
??2.主要措施
??一是總結經(jīng)驗做法。結合2022年和2023年第一批、第二批醫(yī)療機構DRG支付方式改革開展情況，組織開展交流學習，總結推廣經(jīng)驗做法。二是加強建章立制。建立已開展和擬開展醫(yī)療機構“結對子”及示范建設工作機制，發(fā)揮“老帶新”、示范帶動作用。三是推進收付費一體化。在開展DRG付費條件成熟的情況下，探索推進DRG收費和付費一體化。
??泉州市DRG支付方式改革三年行動計劃重點工作安排表詳見附件。
??五、工作要求?
??（一）提高政治站位，統(tǒng)籌協(xié)調推進。DRG支付方式改革三年行動計劃是貫徹落實黨中央、國務院要求，深化醫(yī)保支付方式改革的重要舉措。各有關單位要統(tǒng)一思想認識，強化責任擔當，加強組織領導和協(xié)作配合，做到思想、措施、行動三到位。全市醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構和相關醫(yī)療機構要做到主要領導親自抓、分管領導具體抓，各職能科室（單位）抓落實，形成層層傳壓力、層層抓落實的工作格局。納入改革范圍的醫(yī)療機構主要領導要親自領導DRG支付方式改革工作，要成立工作領導小組，統(tǒng)籌、協(xié)調、推進本院改革各項工作，要組建工作專班，具體落細落實各項工作任務。
??（二）明確目標職責，形成工作合力。圍繞DRG支付方式改革三年行動計劃的目標、任務和工作職責，建立市醫(yī)保局、縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、醫(yī)療機構三級目標責任制，確保分工明確，上下銜接，互通有無。各有關單位要明確工作目標和職責，按照時間節(jié)點和要求，細化分解各項任務，嚴格落實責任，確?！叭藛T、時間、任務、要求”四到位。同時要樹立“一盤棋”思想，強化協(xié)同協(xié)作，密切配合，形成工作合力。市醫(yī)保局要牽頭協(xié)調推動改革工作，加強與衛(wèi)健、財政、醫(yī)療機構等有關部門的溝通協(xié)調，強化工作督查督導，完善DRG支付方式改革配套政策等；市醫(yī)保中心要牽頭負責數(shù)據(jù)質控對接、費用結算、完善經(jīng)辦服務、協(xié)議管理等工作；各醫(yī)保分局要落實月報告工作制，跟蹤督促轄區(qū)醫(yī)療機構改革進展情況，每月上報反饋有關工作情況；各醫(yī)療機構要加強病案首頁規(guī)范與質控管理，落實臨床路徑管理及相關技術規(guī)范，建立完善DRG（收）付費改革配套管理措施，配合做好信息化系統(tǒng)改造與數(shù)據(jù)測試，確保改革順利推進。
??（三）健全工作機制，提升改革成效。堅持目標導向和問題導向，建立健全DRG支付方式改革工作機制，建立工作交流、會商研討、評估考核、督查督導、請示報告等工作機制，各有關單位要切實加強上下聯(lián)動、協(xié)調溝通和信息共享，及時請示報告。牽頭單位要密切跟蹤改革進展，及時組織開展改革實施情況評估，總結提升并推廣好的做法；要強化督查指導，及時解決工作中出現(xiàn)的問題和困難，確保按時保質保量完成改革任務。
??（四）加強宣傳培訓，營造改革氛圍。各有關單位要加強DRG支付方式改革三年行動計劃有關工作的政策宣傳和輿論引導，及時回應社會和群眾關切。要加強對有關醫(yī)護人員的政策宣傳和業(yè)務指導，調動各方參與改革的主動性和積極性，共同營造良好的改革氛圍。
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