各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局（社會事務(wù)服務(wù)中心人力資源事業(yè)發(fā)展部、社會保障就業(yè)促進(jìn)發(fā)展部）、財政局，市醫(yī)療保險事業(yè)中心：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理，鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則〉的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕21號）精神，市醫(yī)療保障局、財政局制定了《德州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
??????????德州市醫(yī)療保障局
??????德州市財政局
2021年12月17日
（此件主動公開）
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德州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金
行為舉報獎勵實(shí)施辦法
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第一章?總則
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第一條?為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室?財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）、《關(guān)于印發(fā)〈山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則〉的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕21號）等法律規(guī)定和政策規(guī)定，制定本實(shí)施辦法。
第二條?本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、長期護(hù)理保險、職工大病保險、居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金等專項(xiàng)基金。
第三條?鼓勵自然人、法人和非法人組織（以下簡稱舉報人）舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。
舉報行為應(yīng)是自愿行為。醫(yī)療保障部門可以聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報。
第四條?市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報受理、查實(shí)及獎勵工作。上級醫(yī)療保障部門受理的舉報案件，原則上由被舉報機(jī)構(gòu)、人員所屬轄區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)查實(shí)及獎勵工作。
第五條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)多渠道向社會公布醫(yī)療保障基金監(jiān)督舉報電話、傳真、電子郵箱和通訊地址等，方便舉報人舉報。
第六條?本辦法所規(guī)定獎勵資金由同級財政列入年度預(yù)算，醫(yī)療保障部門按照財務(wù)制度規(guī)定單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?。
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第二章??獎勵范圍
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第七條?對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報，提供相關(guān)證據(jù)及線索，經(jīng)查證屬實(shí)，適用本辦法的，予以獎勵。
舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員或近親屬的，不適用本辦法。
第八條?舉報人舉報事項(xiàng)同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報對象明確，能夠提供相應(yīng)證據(jù)及線索；
（二）舉報情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失，或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失;?
（三）提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握;
（四）選擇愿意得到舉報獎勵。
第九條?舉報人及舉報事項(xiàng)有下列情形之一的，不予獎勵:
（一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后無法確認(rèn)其身份的;
（二）不能提供違法行為線索，或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當(dāng)手段獲取證據(jù)的；
（三）舉報內(nèi)容含糊不清、缺乏事實(shí)根據(jù)的;
（四）提供的線索與查處的違法行為無關(guān)的;
（五）提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的;
（六）違法單位和個人在被舉報前已經(jīng)向醫(yī)療保障部門或司法機(jī)關(guān)報告其違法行為的;
（七）已列入信訪事件進(jìn)行處理，或舉報人從國家機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的;
（八）所舉報的事項(xiàng)，舉報本人為違規(guī)、違法責(zé)任人的；
（九）其他不予獎勵的情形。
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第三章?獎勵認(rèn)定
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第十條?舉報人可實(shí)名舉報，也可匿名舉報。
實(shí)名舉報，是指舉報人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的舉報行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實(shí)身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
第十一條??以下為辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為，造成醫(yī)療保障基金損失的。
（二）參保人員的欺詐騙保行為：
1.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益等行為，造成醫(yī)療保障基金損失的。
（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：
通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
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第四章?獎勵標(biāo)準(zhǔn)
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第十二條?舉報獎勵堅(jiān)持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。
各級醫(yī)療保障部門可按舉報線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元。舉報獎勵資金原則上采用非現(xiàn)金方式支付。
因舉報使醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止撥付、避免醫(yī)療保障基金損失的，可視情形給予200元至1000元獎勵。
第十三條??對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員及其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為分類確定獎勵標(biāo)準(zhǔn)，按照獎勵標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算不足200元的，給予200元獎勵。
（一）舉報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過查實(shí)欺詐騙保金額的3%獎勵。
（二）舉報定點(diǎn)零售藥店及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過查實(shí)欺詐騙保金額的3%獎勵。
（三）舉報參保人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過查實(shí)欺詐騙保金額的5%獎勵。
（四）舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過查實(shí)欺詐騙保金額的5%獎勵。
（五）舉報其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為并且查證屬實(shí)，按照不超過查實(shí)欺詐騙保金額的2%獎勵。
最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報事項(xiàng)不一致的，不予獎勵；最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項(xiàng)外，還認(rèn)定其他違法事實(shí)的，其他違法事實(shí)部分不計(jì)算獎勵金額。
第十四條?舉報人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員或原工作人員，并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)，按查實(shí)欺詐騙保金額的6%獎勵。
第十五條?兩個或兩個以上舉報人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎金由舉報第一署名者或第一署名者委托其他署名者領(lǐng)取，舉報人協(xié)商分配。
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第五章?獎勵程序
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第十六條?醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報線索，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
對不屬于受理范圍的實(shí)名舉報線索，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
第十七條?對屬于受理范圍的舉報線索，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)集體研究后，可以適當(dāng)延長，最長不超過6個月。
舉報線索經(jīng)查證涉嫌刑事犯罪，依法移送司法機(jī)關(guān)的，案件辦結(jié)后對查證部分給予獎勵。
第十八條?對符合獎勵條件的，醫(yī)療保障部門在舉報線索查結(jié)并通過集體審議研究決定后，填寫《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》（附件1），15日內(nèi)向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》（附件2），通知舉報人辦理領(lǐng)獎手續(xù)。
第十九條?舉報人應(yīng)當(dāng)在接到領(lǐng)獎通知書之日起60日內(nèi)，持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》到醫(yī)療保障部門指定地點(diǎn)領(lǐng)取獎金。逾期不領(lǐng)取獎金的，視同放棄。
第二十條?舉報人不能親自領(lǐng)取獎金的，可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》。
舉報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員代行領(lǐng)取獎金，代領(lǐng)人應(yīng)當(dāng)持委托人的授權(quán)委托書和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證到醫(yī)療保障部門指定的地點(diǎn)辦理領(lǐng)取獎金手續(xù)。
第二十一條?醫(yī)療保障部門發(fā)放獎金時，應(yīng)舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。
第二十二條?《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》、《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》、《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領(lǐng)取憑證》（附件3）和委托人的授權(quán)委托書等由醫(yī)療保障部門妥善保存。
第二十三條?醫(yī)療保障部門支付舉報獎金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。
第二十四條?舉報人對獎勵金額有異議的，可在收到獎勵決定通知之日起15個工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報獎勵的醫(yī)療保障部門提出復(fù)核要求。醫(yī)療保障部門在15個工作日之內(nèi)給予答復(fù)。
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第六章?責(zé)任及其他
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第二十五條?舉報人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。
第二十六條?醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在實(shí)施舉報獎勵過程中，有下列情形的，視情節(jié)輕重給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
（一）偽造或者教唆、伙同他人偽造舉報材料，冒領(lǐng)舉報獎金的；
（二）未經(jīng)舉報人同意，泄露舉報人相關(guān)信息的；
（三）貪污、挪用、私分、截留獎勵資金的；
（四）其他應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任的行為。
第二十七條?各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障和財政部門，可根據(jù)本辦法，對具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)、獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
第二十八條?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。
此前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
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附件：1.舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表
2.舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書
3.舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證
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附件1
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舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表
編號
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舉報人姓名或代號
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身份證號碼或身份識別信息
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舉報人聯(lián)系方式
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立案日期
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結(jié)案日期
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案件（宗）編號
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開戶行
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舉報內(nèi)容
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案件查處情況
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基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)
獎勵建議
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經(jīng)核查，舉報人舉報的欺詐騙保違法違規(guī)行為屬實(shí)。查實(shí)違法違規(guī)金額?????元。根據(jù)《德州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施辦法》第??條第??款，應(yīng)按??％給予獎勵，建議獎勵金額?????元，大寫????????元。
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經(jīng)辦人：??????負(fù)責(zé)人：????????????????年??月??日
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財務(wù)機(jī)構(gòu)意見
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年??月??日
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審批意見
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年??月??日
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附件2
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舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書
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你（你單位）于??年?月??日舉報，經(jīng)過立案調(diào)查，已依法作出處理，于??年??月??日將處理結(jié)果告知你，并啟動獎勵程序。根據(jù)《德州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施辦法》并經(jīng)審核，我局決定對你的上述舉報給予???元獎勵。請自接到本告知書之日起60日內(nèi)，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》到我局領(lǐng)取獎金；由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》；舉報人是法人或社會組織，可以委托本單位工作人員代行領(lǐng)取獎金，代領(lǐng)人應(yīng)當(dāng)出具委托人的授權(quán)委托書和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》。無正當(dāng)理由逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為放棄領(lǐng)取獎勵。
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
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?????????????????????????????????????????年???月???日
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注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存入獎勵檔案，第二聯(lián)交舉報人。
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附件3
舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證
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案件編號
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案件名稱
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被舉報人名稱
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舉報獎金數(shù)額
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經(jīng)辦人
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領(lǐng)款人
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今領(lǐng)到舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金?????????元（大寫???????????元）。
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領(lǐng)款人(簽名、手印)：
身份證或者其他有效證件號碼：
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年???月???日
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