??? 根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）等文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，我局起草了《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，各有關(guān)單位和各界人士如有異議，請(qǐng)于2021年10月20日前將意見(jiàn)發(fā)送至郵箱gxybjdyc@163.com。單位意見(jiàn)需提交蓋章掃描件，個(gè)人意見(jiàn)請(qǐng)署真實(shí)姓名。
??? 附件：廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局
2021年10月9日
附件
廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診
共濟(jì)保障實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）
第一章?總則
第一條?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，提高參保人醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）要求和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條?以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條?堅(jiān)持保障基本原則，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，保障水平與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡原則，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇有序順暢銜接；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)原則，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持因地制宜原則，從實(shí)際出發(fā)，建立健全職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，完善共濟(jì)保障機(jī)制。
第二章?門(mén)診共濟(jì)保障
第四條 增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。建立職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，完善職工醫(yī)保門(mén)診特殊慢性病政策。在做好職工醫(yī)保門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療保障工作基礎(chǔ)上，建立健全普通門(mén)診費(fèi)用保障機(jī)制。規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，實(shí)行家庭共濟(jì)。
第五條?完善門(mén)診特殊慢性病政策。統(tǒng)一全區(qū)門(mén)診特殊慢性病病種，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ瑢⒉糠种委熤芷陂L(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。不斷健全門(mén)診保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。進(jìn)一步完善門(mén)特殊慢性病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。門(mén)診特殊慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例等管理辦法另文制定。
第六條?完善配套政策機(jī)制。鞏固完善支付、管理和監(jiān)督體制機(jī)制，結(jié)合建立普通門(mén)診統(tǒng)籌，加強(qiáng)基金預(yù)算管理，健全與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式，完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，充分發(fā)揮保障功能。
第七條?基金配置?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇。
第三章 個(gè)人賬戶
第八條?改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職人員個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入，退休人員的個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整為各統(tǒng)籌區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
（一）在職人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。自2023年起，參保在職人員（包括靈活就業(yè)人員，下同）個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整至本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
（二）退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。符合享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員，2023年及以后，個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整至2023年統(tǒng)籌區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5％。
第九條?嚴(yán)格規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。
（一）個(gè)人賬戶支付范圍。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院產(chǎn)生由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（包括診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，下同），以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（二）個(gè)人賬戶共濟(jì)。個(gè)人賬戶可用于支付參保職工本人的配偶、子女、父母、配偶父母在廣西區(qū)內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)?？捎糜谥Ц秴⒈Ｂ毠ひ褏⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶、子女、父母、配偶父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)的退休人員，在新年度的1月份可直接從其退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳，統(tǒng)一繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)用。
（四）個(gè)人賬戶不予使用范圍。個(gè)人賬戶基金屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第四章 普通門(mén)診醫(yī)療待遇
第十條?普通門(mén)診醫(yī)療待遇。在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)立基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展，并根據(jù)統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況，起付標(biāo)準(zhǔn)、年度支付限額適時(shí)調(diào)整。
第十一條?起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在門(mén)診就診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)為600元。
第十二條?限額支付。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)行限額支付，在職人員每人每年1500元，退休人員每人每年 2000元，超過(guò)年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。普通門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額不計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第十三條?基金支付比例。在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在門(mén)診就診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人按下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
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基金支付
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個(gè)人負(fù)擔(dān)
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在職
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退休
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在職
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退休
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一級(jí)及以下
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60%
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65%
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40%
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35%
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二級(jí)
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55%
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60%
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45%
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40%
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三級(jí)
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50%
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55%
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50%
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45%
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第十四條?普通門(mén)診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，即符合國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的且適合于門(mén)診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍普通門(mén)診統(tǒng)籌不予支付。
第十五條?做好普通門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診特殊慢性病、住院醫(yī)療等其他待遇的銜接。參保人享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇在門(mén)診治療相應(yīng)疾病的，繼續(xù)按門(mén)診特殊慢性病政策執(zhí)行。
第五章 結(jié)算方式
第十六條?完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門(mén)診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。在完善外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥的基礎(chǔ)上，各地可結(jié)合實(shí)際，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍。申請(qǐng)門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等規(guī)定要求，具體辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第十七條?完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，針對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)門(mén)診支付方式改革。科學(xué)制定總額預(yù)算，推行按病例組合、按項(xiàng)目、按人頭等多元復(fù)合門(mén)診支付方式。各地可結(jié)合家庭醫(yī)生簽約推行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診按人頭付費(fèi)，根據(jù)實(shí)際情況采取定點(diǎn)管理方式。探索國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制下定點(diǎn)零售藥店付費(fèi)方式，以及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療門(mén)診付費(fèi)方式。
第十八條?加快推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的具體結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第六章 監(jiān)督管理
第十九條?加強(qiáng)基金監(jiān)管，健全門(mén)診費(fèi)用智能監(jiān)控手段。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算環(huán)節(jié)審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第二十條?加強(qiáng)經(jīng)辦管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善和規(guī)范相關(guān)經(jīng)辦流程，建立健全門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)效能。隨著門(mén)診統(tǒng)籌付費(fèi)機(jī)制的完善，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，充實(shí)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將門(mén)診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
第二十一條?完善醫(yī)療服務(wù)管理措施。發(fā)揮門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制和改革集成作用，協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等。根據(jù)門(mén)診保障需要，建立健全適合門(mén)診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)管理，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十二條?普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，在參保人就醫(yī)過(guò)程中要因病施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。
第七章 附則
第二十三條?本辦法自2022年1月1日起施行。原有關(guān)政策規(guī)定與本文不一致的，以本文件為準(zhǔn)。今后國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十四條?本辦法由廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。