為積極穩(wěn)妥推進省直醫(yī)保DRG付費工作，省醫(yī)保局于2022年1月11日印發(fā)了《關(guān)于做好省直醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費工作的通知》（魯醫(yī)保函〔2022〕4號），現(xiàn)解讀如下：
一、文件背景
為深入推進我省基本醫(yī)療保險支付方式改革,探索建立適合醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費體系，省醫(yī)保局于2019年9月25日確定濟南等10市作為我省DRG付費省級試點城市，省直與濟南市一體試點。試點2年多以來，省直醫(yī)保按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，開展了政策宣傳培訓(xùn)解讀、病案數(shù)據(jù)上傳及清洗、分組及權(quán)重協(xié)商談判、醫(yī)保基金結(jié)算清單等標準編碼貫標等工作，并于2021年12月中旬進行了DRG模擬付費測算，模擬付費結(jié)果符合國家技術(shù)規(guī)范要求，省直醫(yī)保具備啟動施行DRG實際付費的條件。
二、工作依據(jù)
《山東省人民政府辦公廳認真貫徹落實﹤關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見﹥的通知》（魯政辦字〔2018〕49號）、國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）、省醫(yī)保局?省財政廳 省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費省級試點城市名單的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕77號）
三、出臺目的
DRG付費工作是一項政策性非常強的工作，需要厘清DRG付費政策與其它醫(yī)保支付政策的關(guān)系，需要明確醫(yī)療協(xié)同推進工作任務(wù)，需要明確醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)職責，該文件出臺為省直醫(yī)保DRG付費工作提供了政策保障。
四、重要舉措
（一）理清了DRG付費與其它支付方式關(guān)系。省直醫(yī)保參保人在試點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入DRG付費管理，原按病種付費、單病種結(jié)算付費政策不再執(zhí)行；在非試點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，除中醫(yī)優(yōu)勢病種外，原按病種付費、單病種結(jié)算付費政策不再執(zhí)行。
（二）明確了醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同推進工作任務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)要做好DRG付費工作領(lǐng)導(dǎo)機制、健全完善組織機構(gòu)，要做好編碼貫標工作、提高病案質(zhì)量，要改造提升信息系統(tǒng)、確保數(shù)據(jù)傳輸準確無誤，要內(nèi)部運營管理，促進內(nèi)涵式發(fā)展等。
（三）明確了醫(yī)保管理重要內(nèi)容。醫(yī)保部門要健全完善區(qū)域總額預(yù)算管理和“結(jié)余留用、合理超支分擔”機制，要健全完善與DRG付費相適應(yīng)的審核監(jiān)管體系，要完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履約考核評價。
（四）提出了做好DRG付費監(jiān)測與效果評價。醫(yī)保部門要加強與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商，做好與DRG相關(guān)各項指標監(jiān)測，定期分析DRG付費效果，不斷優(yōu)化完善管理措施，持續(xù)提升DRG付費改革效能。