????? 為深入貫徹落實(shí)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》、《福建省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金全流程監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊侵害醫(yī)?；鸢踩倪`法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)廣大參保群眾的合法權(quán)益和醫(yī)?；鸬姆€(wěn)健運(yùn)行，現(xiàn)將國家醫(yī)保局匯編的第一批定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理典型案例予以公布。
??一、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案例
??2025年3月，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，該市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)?；?04萬元，其中6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報(bào)告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報(bào)告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動(dòng)，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病例問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴(yán)重的欺詐騙保活動(dòng)。
??該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已批捕3人，取保候?qū)?人。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，已追回騙取的醫(yī)?；?、處違約金，并解除該機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)該院耿某敏、杜某鑫、李某陽、張某艷、王某忠、特某根等6名醫(yī)務(wù)人員各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年，對(duì)李某梅、劉某茹等2名醫(yī)務(wù)人員分別記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。
??二、北京市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某伙同北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院欺詐騙保案例
??北京市醫(yī)保局根據(jù)投訴舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查線索，對(duì)北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院開展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分診療項(xiàng)目收取治療費(fèi)用但實(shí)際未開展治療，存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤１本〇|芳茗中醫(yī)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?746.95元，北京昌平博華京康醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?3967.17元，北京昌平匯仁醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?2291.44元。三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為均由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導(dǎo)實(shí)施，獲利后與醫(yī)院分成。
??北京市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條，責(zé)令北京昌平匯仁醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?2291.44元，因妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查處理其違法行為，處四倍罰款369165.76元；責(zé)令北京博華京康醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?3967.17元，處二倍罰款47934.34元；責(zé)令北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?746.95元，處二倍罰款7493.90元。依據(jù)《北京市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)陳某在上述三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的欺詐騙保行為，同時(shí)予以一次性記12分處理，終止醫(yī)保支付資格3年。將線索移送公安機(jī)關(guān)，依法追究陳某團(tuán)伙刑事責(zé)任。
??三、上海市寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?
??2025年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)保局根據(jù)全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作部署，對(duì)寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室2024年1月至2025年4月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場(chǎng)抽查復(fù)查。發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)違反康復(fù)診療規(guī)范、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)欺詐騙保4766元，同時(shí)存在超范圍支付、過度診療、超量開藥等違法行為，造成醫(yī)保基金損失119219.06元。
??寶山區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第四十條，對(duì)該機(jī)構(gòu)作出處理處罰：一是責(zé)令改正；二是責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金支出和造成的醫(yī)?；饟p失，合計(jì)123985.06元；三是處行政罰款195510元，其中對(duì)騙取的醫(yī)?；鹬С?766元處3.5倍罰款16681元，對(duì)造成的醫(yī)?；饟p失119219.06元處1.5倍罰款178829元；四是責(zé)令上海寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室暫?？祻?fù)科醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月。依據(jù)《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)參與虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金支出的吳某勝、吳某等人分別記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月；對(duì)參與超醫(yī)保范圍支付等造成醫(yī)保基金損失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。
??四、江西省九江市永修縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室欺詐騙保案例
??2025年4月，永修縣醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，2024年1月至2025年3月，該縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室通過醫(yī)保結(jié)算5565人次，醫(yī)療總費(fèi)用25.95萬元，醫(yī)保報(bào)銷22.81萬元，其中特困人員就診3473人次，醫(yī)療總費(fèi)用16.05萬元，醫(yī)保報(bào)銷16.05萬元。經(jīng)調(diào)查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛(wèi)生室就診，村衛(wèi)生室涉嫌通過非法收集特困人員的社?？ɑ蜥t(yī)保碼，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，騙取醫(yī)?；?。
??永修縣醫(yī)保局將欺詐騙保線索移送至公安機(jī)關(guān)依法追究該村衛(wèi)生室醫(yī)生陳某進(jìn)、蔡某花刑事責(zé)任；對(duì)陳某進(jìn)、蔡某花一次性各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。同時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)動(dòng)衛(wèi)生健康部門，做好醫(yī)務(wù)服務(wù)接續(xù)工作，確?；鶎俞t(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性。
??五、貴州省貴陽白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?
??2025年5月，貴陽市白云區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報(bào)對(duì)貴陽白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展核查。經(jīng)查，該醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等違法違規(guī)問題，造成醫(yī)保基金損失37242.73元。該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、科主任曾某祥未能正確履職，未對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理，醫(yī)保病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)項(xiàng)目審核等工作存在漏洞，醫(yī)用耗材管理混亂。康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長杜某敏，在醫(yī)囑執(zhí)行與費(fèi)用核對(duì)工作中履職不到位。以上二人對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；稹⒃斐舍t(yī)?；饟p失分別負(fù)有主要責(zé)任、重要責(zé)任。
??白云區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議，追回該醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金37242.73元，處30%違約金11172.82元，并扣減醫(yī)保年度考核分；對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并將線索移送至同級(jí)衛(wèi)生健康部門。依據(jù)《貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分規(guī)則》，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任曾某祥記3分，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長杜某敏記2分，并在該院公示《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格擬處理告書》，開展警示教育。
??六、安徽省滁州市定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金案例
??2025年，安徽省醫(yī)保局飛行檢查組在對(duì)滁州市定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失45453.28元。其中，該院檢驗(yàn)科主任鈕某為了達(dá)到濫用抗生素多報(bào)銷醫(yī)?；鸬哪康?，篡改部分患者血常規(guī)檢驗(yàn)單數(shù)值。
??定遠(yuǎn)縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，對(duì)定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院追回造成的醫(yī)保基金損失45453.28元，并處1.5倍罰款68179.92元。依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)該院檢驗(yàn)科主任鈕某記6分。