京醫(yī)保中心發(fā)〔2022〕30號
各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各有關(guān)企業(yè)：
??? 為進(jìn)一步完善我市疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費(fèi)工作，在發(fā)揮CHS-DRG引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療行為作用的同時(shí)，激發(fā)新藥新技術(shù)創(chuàng)新動力。經(jīng)研究，決定試行CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法?，F(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：?
一、申報(bào)范圍
（一）藥品及醫(yī)療器械申報(bào)范圍
同時(shí)滿足以下條件的藥品及醫(yī)療器械由企業(yè)向北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）申報(bào)。
1.三年內(nèi)(指含申報(bào)年及之前的兩個(gè)自然年，下同)經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品/醫(yī)療器械；三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品；三年內(nèi)新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品;三年內(nèi)由于價(jià)格調(diào)整新增的可另行收費(fèi)的醫(yī)療器械。
2.取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼/醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼。
3.符合相關(guān)價(jià)格政策規(guī)定。
4.臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升。
5.對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。
6.全市累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員病例達(dá)到50例以上，罕見病不受例數(shù)限制。
（二）診療項(xiàng)目申報(bào)范圍
同時(shí)滿足以下條件的診療項(xiàng)目由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保中心申報(bào)。
1.公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)在本市批準(zhǔn)設(shè)立的新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，具體包含醫(yī)療保障部門已轉(zhuǎn)歸統(tǒng)一定價(jià)的項(xiàng)目，以及按照《關(guān)于進(jìn)一步完善本市新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理工作的通知（暫行）》（京醫(yī)保發(fā)〔2022〕5號）要求履行了價(jià)格備案程序的項(xiàng)目；非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)在本市新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。
2.取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼。
3.在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用范圍等方面有技術(shù)創(chuàng)新。
4.臨床效果較傳統(tǒng)診療項(xiàng)目有較大提升。
5.對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。
6.申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員病例達(dá)到15例以上，罕見病不受病例數(shù)量限制。
7.非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提供新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目具體開展時(shí)間的說明及佐證材料。
二、申報(bào)材料
（一）藥品及醫(yī)療器械申報(bào)材料
1．CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付申報(bào)書（見附件）。
2.批件材料。藥品需提供藥監(jiān)部門審批通過的藥品注冊批件及說明書的掃描件；醫(yī)療器械需提供說明書及藥監(jiān)部門審批通過的醫(yī)療器械注冊證及相關(guān)變更附件的掃描件。
3.臨床創(chuàng)新性材料。對臨床有效性或創(chuàng)新性進(jìn)行詳細(xì)描述，需包括但不限于與替代藥品/醫(yī)療器械的對比分析材料及相關(guān)文獻(xiàn)資料等。
4.運(yùn)行分析報(bào)告。對三年內(nèi)我市使用情況、已開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兩年內(nèi)的預(yù)期使用量及預(yù)計(jì)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等情況進(jìn)行描述。
5.根據(jù)實(shí)際情況要求企業(yè)提供的其他材料。
6.上述材料及掃描件均需加蓋企業(yè)公章。
（二）診療項(xiàng)目申報(bào)材料
1.CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付申報(bào)書（見附件）。
2.臨床創(chuàng)新性材料。對臨床有效性或創(chuàng)新性進(jìn)行詳細(xì)描述，需包括但不限于與替代項(xiàng)目的對比分析材料及相關(guān)文獻(xiàn)資料等。
3.根據(jù)實(shí)際情況要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的其他材料。
4.上述材料及掃描件均需加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
三、工作程序
（一）接收申報(bào)。申報(bào)具體時(shí)間另行通知，各有關(guān)企業(yè)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照申報(bào)要求和時(shí)限報(bào)送。
（二）形式審查。市醫(yī)保中心收到各有關(guān)企業(yè)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)資料后，將對其完整性、真實(shí)性、合理性進(jìn)行審查，并以郵件形式反饋形式審查結(jié)果。
（三）組織論證。包含專家論證和數(shù)據(jù)驗(yàn)證兩個(gè)部分，其中專家論證是組織相關(guān)專業(yè)臨床專家對申報(bào)的藥品、醫(yī)療器械及診療項(xiàng)目的臨床效果、創(chuàng)新性、應(yīng)用合理性進(jìn)行充分評估。數(shù)據(jù)驗(yàn)證是根據(jù)提交的病例及費(fèi)用信息對申報(bào)的藥品、醫(yī)療器械及診療項(xiàng)目對醫(yī)?；鸬挠绊戇M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。最終依據(jù)專家論證和數(shù)據(jù)驗(yàn)證的結(jié)果確定本市CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付的藥品、醫(yī)療器械及診療項(xiàng)目范圍（以下簡稱“除外范圍”）。
（四）公布結(jié)果。除外范圍將在北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)（http://ybj.beijing.gov.cn/）公布。
（五）費(fèi)用結(jié)算。除外范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械及診療項(xiàng)目在未來三年（指含獲批除外支付年度及之后的兩個(gè)自然年）有效。市醫(yī)保中心每年年終依據(jù)使用情況統(tǒng)一據(jù)實(shí)結(jié)算。
四、工作要求
（一）各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高對我市CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付工作的認(rèn)識，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，合理使用新藥新技術(shù)，在推動臨床發(fā)展的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為。
（二）各有關(guān)企業(yè)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)新藥新技術(shù)除外支付時(shí)要嚴(yán)格按照工作流程申報(bào)，并按要求提交相關(guān)資料，確保申報(bào)材料完整、真實(shí)、準(zhǔn)確。未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交材料的，視為自動放棄。
（三）各有關(guān)企業(yè)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分評估申報(bào)的藥品、醫(yī)療器械或診療項(xiàng)目是否符合條件，申報(bào)通過率過低的，酌情暫停該企業(yè)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)資格；除外范圍公布后，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)因提供虛假資料造成基金損失的，立即追回相關(guān)費(fèi)用，并依照有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
2022年7月10日