各縣區(qū)醫(yī)療保障局、九華山風景區(qū)社會保障局，機關各科室，直屬機構(gòu)：
為深入貫徹黨中央、國務院和省委、省政府以及省醫(yī)保局關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深度凈化醫(yī)?；疬\行環(huán)境，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)就做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：
一、提高思想認識，扛起監(jiān)管責任
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記關于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，始終將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務。堅持“一把手”負總責，壓緊壓實各級醫(yī)保部門，特別是屬地醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責任。認真落實《池州市人民政府辦公室關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理長效機制實施方案》，深入推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，著力解決基金監(jiān)管重點、難點問題，落實醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管長效機制。切實改進工作作風，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和監(jiān)管效能，全力守護廣大參保群眾“看病錢”“救命錢”。
二、強化監(jiān)督檢查，鞏固高壓態(tài)勢
（一）加強日常監(jiān)管。繼續(xù)常態(tài)化開展監(jiān)督檢查，確保實現(xiàn)“三個全覆蓋”。一是自查自糾全覆蓋。各縣區(qū)局要對照省局制定的醫(yī)保違法違規(guī)問題清單，認真組織“兩機構(gòu)一帳戶”單位積極開展自查自糾和整改落實。自查自糾相關數(shù)據(jù)的起止時間為2020年6月1日至2021年12月31日。自查自糾工作結(jié)束后，自查單位要向同級醫(yī)保行政部門書面報送自查報告，列明自查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及醫(yī)?；鹜嘶蒯t(yī)保部門。6月15日前，各縣區(qū)醫(yī)保局將本地區(qū)自查自糾情況報告報送市醫(yī)保局，市醫(yī)保中心將本單位開展自查自糾情況報送市醫(yī)保局。二是日?；巳采w。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要強化經(jīng)辦稽核，可采用線上或書面稽核等方式，對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行費用結(jié)算項目和標準情況進行全覆蓋核查。各地要統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦和監(jiān)管力量對部分重點機構(gòu)和重點病歷開展現(xiàn)場稽核，切實守好醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管第一道關口。三是抽查復查全覆蓋。三季度，市局將抽調(diào)各縣區(qū)醫(yī)保局業(yè)務骨干和委托第三方機構(gòu)成立飛行檢查組，采取各縣區(qū)互查隨機方式，對部分定點醫(yī)療機構(gòu)和慢性病定點藥房醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展抽查。每個縣區(qū)抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)至少包括一家縣級公立醫(yī)院、一家社會辦醫(yī)療機構(gòu)、一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一家村衛(wèi)生室和一家藥店。
（二）開展專項整治。按照省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委和公安廳統(tǒng)一部署，深入推進打擊欺詐騙保專項整治行動。重點整治腫瘤基因檢測、血液透析、醫(yī)保個人賬戶等重點領域存在的“三假”突出問題，聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合檢查和聯(lián)合懲戒，零容忍打擊。各縣區(qū)可根據(jù)當?shù)鼗鸨O(jiān)管實際情況，開展重點違法違規(guī)行為專項整治。市局將視情，組織對重點地區(qū)開展專項整治“回頭看”。
（三）強化異地就醫(yī)監(jiān)管。各縣區(qū)要切實履行就醫(yī)地監(jiān)管職責，將異地就醫(yī)監(jiān)管納入本地基金監(jiān)管工作同部署、同推進，尤其是門診慢特病跨地區(qū)結(jié)算方面存在的違法違規(guī)問題要納入異地就醫(yī)監(jiān)管工作重點。認真落實《長三角地區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作框架協(xié)議》，積極配合省局開展聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索移送等工作。
三、創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能
（一）加快實施智能監(jiān)管。結(jié)合新的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，加快推進智能監(jiān)控子系統(tǒng)的落地應用，逐步擴大應用范圍和應用場景，提升監(jiān)管工作實效，力爭2022年底前實現(xiàn)我市智能監(jiān)控上線應用全覆蓋。市局將按照先上線后完善的原則，加快推進本地智能監(jiān)控系統(tǒng)上線工作，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中、事后全流程監(jiān)管。
（二）積極推進信用監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用體系納入全市信用體系統(tǒng)籌建設，探索實施定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用評價和積分管理模式，制定信用評價指標體系和實施細則，推動實施分級分類監(jiān)管。依法依規(guī)將性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)合懲戒。
四、深化協(xié)同配合、強化綜合監(jiān)管
（一）加強部門協(xié)同配合。各縣區(qū)醫(yī)保部門要切實發(fā)揮維護醫(yī)?；鸢踩h事協(xié)調(diào)機構(gòu)辦公室的牽頭作用，壓實各相關部門基金監(jiān)管責任。定期開展部門會商，推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。切實推進協(xié)同監(jiān)管從處置突發(fā)事件向常態(tài)長效轉(zhuǎn)變。
（二）廣泛發(fā)動社會監(jiān)督。充分發(fā)揮社會監(jiān)督在基金監(jiān)管中的重要作用，引導社會關注、支持和參與基金監(jiān)管。深入推進舉報獎勵，堅持快獎、重獎。充分調(diào)動各級社會監(jiān)督員積極性，引導其當好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的宣傳員、監(jiān)督員和聯(lián)絡員。認真落實國家醫(yī)保局典型案例曝光臺制度，加大典型案例曝光力度，強化震懾效果。
五、完善監(jiān)管體系，強化工作保障
（一）健全基金監(jiān)管體系。認真落實《安徽省委編委關于完善體制機制?系統(tǒng)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的意見》（皖編﹝2022﹞1號），督促指導各縣區(qū)強化基金監(jiān)管職能機構(gòu)建設，力爭2022年6月底前所有縣區(qū)設置基金監(jiān)管事務中心，市轄區(qū)相關機構(gòu)因地制宜參照設置。完善醫(yī)保基金監(jiān)管職責體系，落實屬地管理責任。各縣區(qū)醫(yī)保部門要按照統(tǒng)籌層級及范圍，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展政策宣傳和監(jiān)督檢查。
（二）加強監(jiān)管能力建設。強化理論培訓和實戰(zhàn)訓練，不斷提升基金監(jiān)管能力。市局將組織開展一期全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管骨干業(yè)務培訓，利用近年來查處的典型案例，以案釋法。同時，繼續(xù)利用交叉互查、飛行檢查機會，抽調(diào)更多縣區(qū)基金監(jiān)管骨干參與檢查，以查代訓。
（三）引入第三方力量。繼續(xù)以政府購買服務的形式引入第三方力量參與監(jiān)管，聘請醫(yī)學、大數(shù)據(jù)、財務、審計、統(tǒng)計及商業(yè)保險等第三方機構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財務審計等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。
六、加強宣傳教育，營造良好氛圍
4月份，組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，宣傳解讀醫(yī)保政策、公布舉報電話、曝光典型案例。各縣區(qū)醫(yī)保部門要主動深入定點醫(yī)藥機構(gòu)，宣傳解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等政策法規(guī)，指導定點醫(yī)藥機構(gòu)及其從業(yè)人員規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。要進一步創(chuàng)新宣傳方式、拓寬宣傳渠道，探索利用短視頻平臺等新媒體，面向全社會公布欺詐騙保典型案例和舉報投訴電話，提高社會各界和廣大群眾對醫(yī)保政策法規(guī)的知曉率和參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，推動形成全社會共同關心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。
七、嚴守紀律紅線、營造風清氣正監(jiān)管環(huán)境
各級醫(yī)保部門要嚴明政治紀律，堅持廉潔自律，改進工作作風，營造風清氣正的醫(yī)?；鸨O(jiān)管環(huán)境?；鸨O(jiān)管工作過程中要堅決杜絕形式主義、官僚主義，既要嚴查重處，又要客觀公正；堅決杜絕有線索不核查、有案件不查處、系統(tǒng)內(nèi)外勾結(jié)等行為；堅決杜絕任何貪污腐敗和權力尋租。對基金監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的涉嫌失職、瀆職行為將依法依規(guī)嚴肅追責。各地基金監(jiān)管工作重大事項要及時報告市局。
池州市醫(yī)療保障局
2022年3月11日