各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門(mén)，中、省駐慶有關(guān)單位：
《慶陽(yáng)市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)市政府五屆8次常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
慶陽(yáng)市人民政府辦公室
2022年3月12日
慶陽(yáng)市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃?
為深入貫徹落實(shí)省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障改革的安排部署，進(jìn)一步推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《慶陽(yáng)市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》和《中共慶陽(yáng)市委、慶陽(yáng)市人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案的通知》精神，結(jié)合實(shí)際，制定本規(guī)劃。
一、指導(dǎo)思想和基本原則
（一）指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照省委、省政府和市委、市政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心，以深化醫(yī)保制度改革為主線，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，深入推進(jìn)健康慶陽(yáng)建設(shè)，加快建設(shè)覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
1. 堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一保障。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善符合市情的醫(yī)療保障制度。堅(jiān)持統(tǒng)一性，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。
2. 堅(jiān)持公平實(shí)施，高效為民。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，實(shí)施更加公平、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。
3. 堅(jiān)持保障基本，更可持續(xù)。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把保障基本理念貫穿始終，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止過(guò)度保障和保障不足，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
4.?堅(jiān)持系統(tǒng)集成，協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各制度之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的協(xié)同性，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)。
5. 堅(jiān)持精細(xì)管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并舉，為群眾提供更高效、更便捷的服務(wù)。
6. 堅(jiān)持共享共治，多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。
二、面臨形勢(shì)和總體目標(biāo)
（一）發(fā)展基礎(chǔ)。
“十三五”期間，全市認(rèn)真貫徹落實(shí)省委、省政府決策部署，全面推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革率先完成，制度體系不斷完善，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)藥服務(wù)改革取得成效，醫(yī)保治理和服務(wù)能力明顯提高，為緩解群眾看病難、看病貴發(fā)揮了重要的兜底保障作用。
——機(jī)構(gòu)改革率先完成。率先將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)療救助、經(jīng)辦服務(wù)等職能整合，組建市、縣城鄉(xiāng)居民健康保障局，初步建立集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制，為國(guó)家新一輪機(jī)構(gòu)改革提供了“慶陽(yáng)模式”。
——制度體系基本建立。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障制度體系基本形成。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌啟動(dòng)實(shí)施，初步建立了適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基本醫(yī)保制度體系。
——醫(yī)保扶貧成效明顯。聚焦“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)要求，將建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療保障范圍，實(shí)施分類(lèi)參保資助，應(yīng)保盡保。不斷完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障政策，貧困人口住院醫(yī)療政策范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到85%以上。嚴(yán)格落實(shí)“先看病后付費(fèi)”和“一站式”結(jié)報(bào)工作。
——醫(yī)藥服務(wù)改革初見(jiàn)成效。醫(yī)保目錄進(jìn)一步健全規(guī)范，藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制不斷完善，藥品耗材集中帶量采購(gòu)制度化、常態(tài)化機(jī)制初步建立，談判藥品全部納入醫(yī)保目錄，符合規(guī)定的中藥飲片、顆粒劑中成藥等納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制趨于常態(tài)，對(duì)部分收費(fèi)項(xiàng)目多次進(jìn)行調(diào)整、規(guī)范和增補(bǔ)。推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革初見(jiàn)成效，開(kāi)展了按單病種限額付費(fèi)、日間手術(shù)限額付費(fèi)、門(mén)診慢特病按人頭限額付費(fèi)，按DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。
——基金監(jiān)管水平穩(wěn)步提高。基金監(jiān)管體系初步建立，聯(lián)席會(huì)議、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等制度不斷健全完善，日常檢查、飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查等綜合監(jiān)管格局基本形成，協(xié)議管理和監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建立，打擊欺詐騙保行為成效明顯，醫(yī)?；鹗褂貌粩嘁?guī)范。
——醫(yī)保服務(wù)能力得到提升。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系不斷完善，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理更加規(guī)范，經(jīng)辦服務(wù)能力進(jìn)一步提高。異地就醫(yī)結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了住院費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。梳理醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，建立服務(wù)事項(xiàng)清單，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，壓縮辦理時(shí)限，推行醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)“一窗辦”成效明顯。
——群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，基金規(guī)模逐年擴(kuò)大、抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)、待遇保障水平穩(wěn)步提升。2020年，全市參保人數(shù)235.95萬(wàn)人，參保率98.39%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入181229.69萬(wàn)元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入53109.76萬(wàn)元。城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到70%和80%。城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢特病分別擴(kuò)展到52種和35種。城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期門(mén)診治療的腫瘤放化療等4種費(fèi)用按住院政策予以報(bào)銷(xiāo)，城鄉(xiāng)居民“高血壓、糖尿病”患者門(mén)診藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。制定出臺(tái)新冠疫情防控“五項(xiàng)政策、十條措施”，落實(shí)“先救治、后結(jié)算”，為全市定點(diǎn)救治醫(yī)院撥付專(zhuān)項(xiàng)預(yù)付金1280萬(wàn)元，為企業(yè)減征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)2525.69萬(wàn)元。
（二）面臨形勢(shì)。
“十四五”時(shí)期是開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程的起步期，也是推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習(xí)近平總書(shū)記對(duì)醫(yī)保工作作出一系列重要指示批示，為新時(shí)期醫(yī)療保障工作指明了前進(jìn)方向、提供了根本遵循。省委、省政府印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》，市委、市政府出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施方案》，明確了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)任務(wù)和路徑舉措，規(guī)劃了藍(lán)圖。我市醫(yī)療保障事業(yè)經(jīng)過(guò)發(fā)展，全民醫(yī)保制度體系已經(jīng)基本建成，醫(yī)療保障領(lǐng)域改革穩(wěn)步推進(jìn)，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。但應(yīng)清醒認(rèn)識(shí)到，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題還比較突出，深化醫(yī)保改革尚處于初期階段，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域改革協(xié)同性有待加強(qiáng)，保障不足的問(wèn)題仍然存在，重大疾病保障還有短板，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)力量不足，專(zhuān)業(yè)人員匱乏的問(wèn)題比較突出。以上問(wèn)題需在“十四五”期間精心謀劃，統(tǒng)籌解決，為有效保障人民群眾生命安全，建設(shè)健康慶陽(yáng)發(fā)揮更好的兜底保障作用。
（三）發(fā)展目標(biāo)。到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
1. 建設(shè)公平醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌完善鞏固，職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)。嚴(yán)格落實(shí)待遇清單制度，實(shí)現(xiàn)待遇政策公平統(tǒng)一，制度間、群體間、區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，大病和慢性病保障水平顯著提升。
2. 建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障法制化程度明顯提升，醫(yī)療保險(xiǎn)依法治理和監(jiān)管能力明顯提高，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理和基金監(jiān)管更加規(guī)范、高效。
3. 建設(shè)安全醫(yī)保。防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)維安全平穩(wěn)，數(shù)據(jù)安全得到保障，醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系健全完備，基金安全和醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展得到有力保障。
4. 建設(shè)智慧醫(yī)保。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，不斷補(bǔ)充完善管理服務(wù)功能，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化廣泛運(yùn)用，全渠道、全業(yè)務(wù)、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系和經(jīng)辦服務(wù)體系基本形成，傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。
5. 建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，各類(lèi)保障有機(jī)銜接?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性大幅提升。
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。
? ②指到2025年藥品集中帶量采購(gòu)品種達(dá)500個(gè)以上。
? ③指到2025年高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種達(dá)5類(lèi)以上。
? ④指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
三、重點(diǎn)工作和發(fā)展任務(wù)
（一）健全穩(wěn)健可持續(xù)參?；I資機(jī)制。
1. 依法依規(guī)分類(lèi)參保。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，放開(kāi)對(duì)靈活就業(yè)人員參保的戶(hù)籍限制。落實(shí)困難群眾分類(lèi)資助參保政策。
2. 優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)部門(mén)和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，拓展醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)渠道，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，提高征繳效率。持續(xù)加強(qiáng)參保政策宣傳，加強(qiáng)政府考核，進(jìn)一步增強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的主體作用。做好跨統(tǒng)籌區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
3. 實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。按照應(yīng)參盡參、依法參保的要求，落實(shí)全民參保計(jì)劃。建立健全醫(yī)療保障部門(mén)與教育、公安、民政、人社、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢(xún)。充分利用全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，全面清理無(wú)效、虛假、重復(fù)參保數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)識(shí)別參保人員狀態(tài)，不斷提升參保質(zhì)量。
4. 完善責(zé)任均衡籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重。探索應(yīng)對(duì)人口老齡化醫(yī)療費(fèi)用的多渠道籌資政策，加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入。
5. 鞏固提高基金統(tǒng)籌層次。按照政策制度統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，鞏固城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌成效，2022年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。健全完善市級(jí)統(tǒng)籌配套政策，建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的管理體系，夯實(shí)分級(jí)管理責(zé)任，強(qiáng)化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。探索推進(jìn)市級(jí)以下醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理。
6. 強(qiáng)化基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，增強(qiáng)預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束力。建立基金運(yùn)行月監(jiān)測(cè)、季分析、半年評(píng)估制度，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和收支平衡機(jī)制。建立醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系，將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。??
（二）完善多層次的醫(yī)療保障機(jī)制。
1. 完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇制度。完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類(lèi)保障機(jī)制，基金分別建賬、分賬核算。穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇和門(mén)診待遇，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用共濟(jì)保障政策，不斷優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障政策，推進(jìn)完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制。
2. 落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格按照國(guó)家待遇清單制度要求，規(guī)范基本政策、基本制度、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。建立健全重大事項(xiàng)請(qǐng)示報(bào)告制度，不出臺(tái)超出清單范圍的政策。?
3. 規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。逐步規(guī)范職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
4. 健全醫(yī)療救助制度。落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助基本政策和醫(yī)療救助基金管理制度，規(guī)范醫(yī)療救助基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)施分層分類(lèi)救助?？茖W(xué)確定救助范圍，健全重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，全面落實(shí)重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)資助政策。建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，建立依申請(qǐng)救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。
5. 有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，構(gòu)建醫(yī)療保障防貧減貧長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡。繼續(xù)實(shí)施資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)傾斜支付、醫(yī)療救助托底保障等各項(xiàng)醫(yī)療保障幫扶政策。開(kāi)展因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)工作，建立防范和化解因病致貧返貧主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制、信息共享機(jī)制、精準(zhǔn)幫扶長(zhǎng)效機(jī)制。 ??
6. 健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家制度安排，完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。按照省上統(tǒng)一安排，落實(shí)重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)后顧之憂(yōu)。統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
7. 完善生育保險(xiǎn)政策措施。繼續(xù)落實(shí)生育保險(xiǎn)待遇保障， 規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。繼續(xù)落實(shí)城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
8. 鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)，開(kāi)發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)等各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享和“一站式”結(jié)算。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)責(zé)任，加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高保障服務(wù)能力。
9. 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。根據(jù)省上統(tǒng)一安排部署，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，完善多渠道籌資機(jī)制，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。建立健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，積極探索不同統(tǒng)籌地區(qū)之間長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用異地結(jié)算辦法，逐步解決異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員等群體的長(zhǎng)期護(hù)理需求。完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。
10. 支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，推進(jìn)“一站式”結(jié)算，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。堅(jiān)持職工醫(yī)療互助的互濟(jì)性和非營(yíng)利性，減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)保障能力。
（三）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制。
1. 落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，規(guī)范診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄，落實(shí)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍。對(duì)國(guó)家《藥品目錄》和我省調(diào)整納入基金支付范圍的中藥飲片實(shí)行“甲類(lèi)”支付。
2. 深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，建立精準(zhǔn)、科學(xué)、有效的支付方式制度，完善醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開(kāi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷(xiāo)水平差距，支持建立分級(jí)診療體系，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。全面實(shí)行總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，鞏固推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作成果，建設(shè)DRG國(guó)家示范點(diǎn)，擴(kuò)大按DRG付費(fèi)覆蓋范圍，自2022年起到2023年底，實(shí)現(xiàn)按DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)病種覆蓋比例達(dá)到90%，DRG付費(fèi)的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá)到70%。開(kāi)展門(mén)診支付方式改革。建立健全縣域緊密型醫(yī)療共同體總額付費(fèi)支付政策，探索開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革，開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革績(jī)效評(píng)估。
3. 健全醫(yī)保支付規(guī)則體系。發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，適應(yīng)藥品、醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)和集中帶量采購(gòu)要求，結(jié)合基金承受能力以及群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全相配套的醫(yī)保支付規(guī)則體系。完善醫(yī)保診療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，落實(shí)診療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細(xì)、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學(xué)、公正、透明的診療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。
4. 健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算原則，統(tǒng)籌考慮住院與門(mén)診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、市內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類(lèi)預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)?；穑粩嗵岣哚t(yī)?；鹗褂每?jī)效。
5. 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。全面落實(shí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理范圍。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善協(xié)議考核辦法，探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議第三方考核機(jī)制和服務(wù)等級(jí)評(píng)價(jià)體系，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
（四）健全醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成及供給機(jī)制。
1. 深化藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)制度改革。落實(shí)藥品分類(lèi)采購(gòu)政策和國(guó)家組織的藥品、耗材集中帶量采購(gòu)工作，完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推進(jìn)全市集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化開(kāi)展。完善支付標(biāo)準(zhǔn)與招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，探索推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主導(dǎo)模式。
2. 建立健全藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制，推進(jìn)價(jià)格信息共享，開(kāi)展價(jià)格異常變動(dòng)分析和預(yù)警。堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的原則，對(duì)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)施常態(tài)化監(jiān)管。
3. 深化診療服務(wù)價(jià)格改革。建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，重點(diǎn)考慮中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類(lèi)管理、考核激勵(lì)、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、功能定位等因素，優(yōu)化診療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入占公立醫(yī)院收入的比例，理順比價(jià)關(guān)系。統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療發(fā)展需要和各方承受能力，及時(shí)審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，支持臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用。
4. 支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，按照“總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用”原則，支持緊密型城市醫(yī)聯(lián)體、緊密型縣域醫(yī)共體等整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容布局，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，加強(qiáng)首診行為管理，加大差別化支付激勵(lì)政策，推進(jìn)基層首診制落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源、患者、基金三下沉。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、上門(mén)醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)合理運(yùn)用。
5. 提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品配送監(jiān)管，有序推進(jìn)藥品追溯體系建設(shè)。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。完善唯一標(biāo)識(shí)政策，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)在醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。逐步建立藥品配送企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫(kù)存報(bào)告制度，保障集中采購(gòu)藥品供應(yīng)。支持藥店連鎖化、專(zhuān)業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師作用。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。????????
6. 強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索形成醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，建立健全醫(yī)療保障部門(mén)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機(jī)制，引導(dǎo)社會(huì)力量參與醫(yī)保政策研究、醫(yī)保服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。
（五）健全完善基金監(jiān)管機(jī)制。
1. 健全完善監(jiān)督檢查制度。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)日常監(jiān)管，推行專(zhuān)項(xiàng)整治、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等多形式檢查監(jiān)管制度，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，確?；鸢踩?。健全完善“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查機(jī)制，規(guī)范不同檢查形式的對(duì)象、內(nèi)容、工作要求和流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開(kāi)、公平、公正。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
2. 建立智能監(jiān)控制度。充分利用省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管系統(tǒng)，持續(xù)完善智能監(jiān)控措施，開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。不斷總結(jié)擴(kuò)大按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）等支付方式，積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等智能新模式，逐步實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。?
3. 建立醫(yī)療保障信用管理體系。逐步建立醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開(kāi)、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管。利用醫(yī)療保險(xiǎn)信用積分?jǐn)?shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)信用積分管理，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)信用積分確定信用主體等級(jí)，將各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)經(jīng)濟(jì)處罰與醫(yī)療保險(xiǎn)信用積分直接關(guān)聯(lián)，形成可視化監(jiān)管和透明科學(xué)決策。對(duì)監(jiān)管對(duì)象實(shí)行差異化監(jiān)管措施，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會(huì)危害大的醫(yī)療保障違法失信責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單，依法依規(guī)開(kāi)展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)信用承諾制度，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
4. 健全綜合監(jiān)管制度。完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。大力推進(jìn)部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)按照職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人依法依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。
5. 完善社會(huì)監(jiān)督制度。發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，構(gòu)建多方協(xié)同的基金安全防控體系，推動(dòng)政府治理、社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。完善第三方績(jī)效考核制度、社會(huì)監(jiān)督員制度和欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，健全完善要情報(bào)告制度。用好基金監(jiān)管曝光臺(tái)，做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例的收集遴選和公開(kāi)通報(bào)。建立信息強(qiáng)制披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況。
6. 規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法。積極貫徹實(shí)施醫(yī)療保障法律法規(guī)，推進(jìn)依法行政。深化“放管服”改革，完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單，全面推進(jìn)權(quán)力公開(kāi)透明運(yùn)行。嚴(yán)格按重大行政決策程序，加強(qiáng)行政規(guī)范性文件的制定和監(jiān)督管理。落實(shí)醫(yī)保行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書(shū)樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。壓實(shí)縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)執(zhí)法主體責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)療保障執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷規(guī)范執(zhí)法行為，全面提高執(zhí)法隊(duì)伍的整體能力和水平。
（六）健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。
1. 加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量配備1—2名醫(yī)保工作專(zhuān)職人員。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。
2. 切實(shí)提升服務(wù)質(zhì)量。落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單及辦事指南，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。加快推進(jìn)各類(lèi)人群參保、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)住院直接結(jié)算等公共服務(wù)網(wǎng)上辦理，實(shí)施異地門(mén)診和購(gòu)藥直接結(jié)算。探索實(shí)施“視頻辦”，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，實(shí)施“好差評(píng)”制度，提高醫(yī)保公共服務(wù)運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。
3. 完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，提高異地就醫(yī)線上備案率和結(jié)算率，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門(mén)診費(fèi)用線上線下一體化直接結(jié)算服務(wù)。
4. 健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，定期修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。完善協(xié)議考核辦法，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議第三方考核機(jī)制和服務(wù)等級(jí)評(píng)價(jià)體系，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。
5. 推進(jìn)經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門(mén)建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。
6. 完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。
7. 提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。充分利用全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗、使用，為基金監(jiān)管、藥品采購(gòu)、公共服務(wù)等業(yè)務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐，為參保群眾提供更加便捷、可及的醫(yī)療保障服務(wù)。完善部門(mén)數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，提升精細(xì)化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護(hù)信息平臺(tái)安全運(yùn)行。
四、工作要求和保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全實(shí)施機(jī)制。各縣（區(qū)）人民政府要將“十四五”規(guī)劃納入保障和改善民生的重要任務(wù)，建立規(guī)劃實(shí)施機(jī)制，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，組織開(kāi)展規(guī)劃實(shí)施評(píng)估，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，及時(shí)完善優(yōu)化政策。建立健全與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革相適應(yīng)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)保部門(mén)主動(dòng)加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等部門(mén)的聯(lián)系對(duì)接，統(tǒng)一部署、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、密切協(xié)作、形成合力，確?！笆奈濉贬t(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（二）加強(qiáng)基金管理，提高使用效率。建立健全與醫(yī)療保障工作相適應(yīng)的預(yù)算管理機(jī)制，落實(shí)財(cái)政資金對(duì)于醫(yī)療保障的籌資責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保資金預(yù)算管理，健全資金監(jiān)管制度，落實(shí)資金績(jī)效評(píng)估，依法開(kāi)展審計(jì)監(jiān)督，提高資金使用效率。全面實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)基金運(yùn)行區(qū)域平衡。全面開(kāi)展基金運(yùn)行評(píng)價(jià)，壓實(shí)市、縣（區(qū)）管理責(zé)任。
（三）加強(qiáng)內(nèi)部控制，保障數(shù)據(jù)安全。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立健全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督、責(zé)任追究等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行，確保不發(fā)生重大安全問(wèn)題。落實(shí)數(shù)據(jù)分級(jí)分類(lèi)管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
（四）加強(qiáng)能力建設(shè)，健全標(biāo)準(zhǔn)體系。健全常態(tài)化人才培訓(xùn)機(jī)制，優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，規(guī)范培訓(xùn)流程，加強(qiáng)行政執(zhí)法監(jiān)管、信息化、經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、崗位練兵、實(shí)踐帶教等多種方式，有效提升醫(yī)保隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力。建立上下聯(lián)動(dòng)、部門(mén)合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，落實(shí)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)國(guó)家基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單。加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督，穩(wěn)步向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
（五）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好氛圍。建立健全醫(yī)療保障咨詢(xún)、投訴、信訪處理機(jī)制，依法及時(shí)、妥善處理群眾訴求，回應(yīng)群眾關(guān)切。加大醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施的宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開(kāi)展宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)社會(huì)各界共同關(guān)心和支持醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。
慶陽(yáng)市“十四五”醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解表
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鏈接：《慶陽(yáng)市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》的政策解讀