各鎮(zhèn)人民政府，縣政府各工作部門：
《平利縣2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險付費總額控制實施方案(試行)》已經(jīng)縣政府審定同意,現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
平利縣人民政府辦公室
2022年3月1日
平利縣2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險付費總額控制實施方案(試行)
為貫徹落實縣委全面深化改革工作任務(wù)，以人民健康為中心，不斷完善醫(yī)保制度，推動我縣醫(yī)保支付制度改革工作，根據(jù)《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)的通知》（陜政辦函〔2021〕99號）、《安康市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（安政辦發(fā)〔2018〕64號）、《安康市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法實施細則》（安醫(yī)保發(fā)〔2019〕57號）、《安康市基本醫(yī)療保險付費總額控制實施意見》（安醫(yī)保發(fā)〔2019〕53號）等文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本方案。
一、總體目標
通過實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保付費總額控制，推進醫(yī)保支付制度改革，引導(dǎo)緊密型醫(yī)共體提高服務(wù)能力和醫(yī)療水平，推動基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。加強醫(yī)療機構(gòu)自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實現(xiàn)小病不出鎮(zhèn)、大病不出縣，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，提升群眾醫(yī)保獲得感，確保醫(yī)保基金安全，促進我縣醫(yī)療、醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展。
二、基本原則
（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，促進醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)調(diào)健康發(fā)展，確保全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求得到有效保障。
（二）科學(xué)合理。以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金總量為基礎(chǔ)，綜合考慮緊密型醫(yī)共體服務(wù)總量、服務(wù)能力、服務(wù)人口、技術(shù)發(fā)展等指標因素，測算醫(yī)共體基金付費總額。
（三）建立機制。建立“結(jié)余留用、合理超支醫(yī)?；疬m度分擔(dān)”的激勵約束機制，嚴格醫(yī)療服務(wù)的績效考評與監(jiān)管，倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本、規(guī)范行為，進一步提升服務(wù)質(zhì)量和水平。
三、控制指標
（一）籌資總額
預(yù)計2022年全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)19萬人（以實際參保人數(shù)為準）。按每人籌資額900元（個人繳費320元，財政配套580元）計算，2022年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂偭繛?7100萬元。
（二）基金使用項目分配
1.根據(jù)省、市相關(guān)規(guī)定，按照3的比例提取省級風(fēng)險基金513萬元；
2.按照人均65元標準提取大病保險1235萬元；
3.縣內(nèi)民營醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)上年度住院人次、報銷費用同比增長5，預(yù)留680萬元；
4.門診統(tǒng)籌基金預(yù)留1900萬元；
5.預(yù)留調(diào)劑金1000萬元(風(fēng)險調(diào)劑金300萬元，消化基金歷年赤字700萬元)。
以上各項提取后基金結(jié)存11772萬元納入按人頭付費分配，人頭轉(zhuǎn)換為619.57元/人（最終以實際籌資人數(shù)分配）。
（三）緊密型醫(yī)共體資金分配
全縣兩個緊密型醫(yī)共體，八仙、正陽、廣佛、洛河、長安鎮(zhèn)衛(wèi)生院由縣醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，城關(guān)、老縣、大貴、三陽、西河、興隆鎮(zhèn)衛(wèi)生院由中醫(yī)院為牽頭醫(yī)院,具體負責(zé)人數(shù)以各鎮(zhèn)實際參保人數(shù)為準。
（四）結(jié)余獎勵、合理超支醫(yī)?；疬m度分擔(dān)
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保付費總額控制實行按人頭總額預(yù)付、分片包干、結(jié)余獎勵、合理超支基金適當彌補的醫(yī)保支付政策。
2.建立適度分擔(dān)合理超支機制。緊密型醫(yī)共體規(guī)范管理且年度考核得分＞90分以上的，以實際虧空總額為基數(shù)，考核得分每高1分，增加10的基金用于彌補基金虧空；考核≤90分的，超支資金由醫(yī)共體自行承擔(dān)。緊密型醫(yī)共體年度實際報銷基金低于人頭預(yù)付總額的，年度考核得分≥90分的，結(jié)余（最高支付額-實際補償基金）全額留用；考核得分80-89分，結(jié)余部分按80留用;考核得分＜80分，結(jié)余部分全部由醫(yī)保中心收回歸集到醫(yī)?；饘艄芾?。結(jié)余留用資金由醫(yī)共體按縣、鎮(zhèn)兩級比例分配，可用于單位自身發(fā)展。
3.受醫(yī)保政策擴面影響造成緊密型醫(yī)共體新增醫(yī)療費用支出的，年終不納入總額控費，實行單獨核算。
四、業(yè)務(wù)經(jīng)辦
（一）基金撥付
1.縣醫(yī)保中心按月填報《醫(yī)?；鹳Y金撥付申請表》報市醫(yī)保經(jīng)辦處，市醫(yī)保處復(fù)核撥付至縣醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶。
2.醫(yī)共體牽頭醫(yī)院建立醫(yī)共體專用基金賬戶，縣醫(yī)保中心按年度核定基金總額，制定《醫(yī)?；饟芨队媱澅怼?，并將醫(yī)?；鸢丛?lián)芨兜结t(yī)共體專用賬戶，專款專用，同時接受相關(guān)部門的檢查和審計，實行“按月?lián)芨丁⒍ㄆ诤瞬?、年終清算”。
3.緊密型醫(yī)共體設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在牽頭醫(yī)院醫(yī)保辦，具體辦理轄區(qū)內(nèi)參保城鄉(xiāng)居民的門診慢特病、門診特殊治療、門診“兩病”、住院治療、異地就醫(yī)、外傷初審、待遇審核結(jié)算、基金對賬清算等工作。
（二）經(jīng)辦流程
1.門診待遇
①慢特病
門診慢特病須本人持兩年內(nèi)的二級以上醫(yī)院住院病歷或門診病歷、陽性檢查及報告單到戶籍所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院或所對應(yīng)的醫(yī)共體牽頭醫(yī)院申請辦理，由牽頭醫(yī)院負責(zé)組織專家評審確定，縣醫(yī)保中心根據(jù)評審結(jié)果錄入醫(yī)保系統(tǒng)；鑒定后納入管理的慢病患者，可在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)享受就診直補。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責(zé)及時結(jié)算所轄成員單位門診慢特病的相關(guān)費用，每季度向縣醫(yī)保中心報送資料，如在異地發(fā)生報銷費用，由醫(yī)保中心代結(jié)，從醫(yī)共體總額中扣減。
②高血壓、糖尿?。ㄩT診兩?。ｍ棻Ｕ?
縣內(nèi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)為參保人確診“兩病”，并辦理相關(guān)手續(xù)；被確診后需要門診購藥的在鎮(zhèn)衛(wèi)生院享受就診直補。支付標準為政策范圍內(nèi)藥品費50支付比例，最高限額300元。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責(zé)及時結(jié)算所轄成員單位門診兩病的相關(guān)費用，每季度向縣醫(yī)保中心報送資料。
③門診特殊治療
腎透析、惡性腫瘤放化療及規(guī)范靶向治療、各類器官移植后術(shù)后抗排異治療的門診特殊治療費用嚴格按照《安康市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法實施細則》的相關(guān)規(guī)定比例納入“一站式”結(jié)算報銷，資金結(jié)算參照慢特病執(zhí)行。
2.住院待遇
①縣域內(nèi)就醫(yī)
參保人員在縣域內(nèi)住院就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，嚴格按照《安康市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法實施細則》相關(guān)規(guī)定，由緊密型醫(yī)共體從基金總額中予以支付。
②異地就醫(yī)
轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案：參保人辦理備案時，先由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師為其開具《轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》，由牽頭醫(yī)院上傳備案信息至經(jīng)辦機構(gòu)完成備案。轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案后，參保人在統(tǒng)籌區(qū)外備案的定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，憑本人身份證或醫(yī)保電子憑證在定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。未能直接結(jié)算的，由個人全額墊付后，攜帶相關(guān)資料到所屬醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)保辦按政策規(guī)定報銷。辦理時需攜帶發(fā)票原件、費用清單、診斷證明、病歷以及本人身份證和銀行卡。
異地居住就醫(yī)備案：
參保人憑身份證和異地居住相關(guān)證明材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。大學(xué)生因寒暑假、因病休學(xué)或符合高校管理規(guī)定的實習(xí)期間，可持身份證和相關(guān)證明材料進行異地就醫(yī)備案。
參保人辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地范圍定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，可憑本人身份證或醫(yī)保電子憑證通過定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。異地就醫(yī)使用就醫(yī)地目錄，實行就醫(yī)地管理，執(zhí)行參保地支付政策，按單病種付費的病例，執(zhí)行就醫(yī)地病種付費標準。未能直接結(jié)算的，由個人全額支付后，攜帶相關(guān)資料到參保地所屬醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)保辦辦理。
參保人未辦理轉(zhuǎn)外或異地居住就醫(yī)備案手續(xù)（急診急救除外）在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準在規(guī)定標準的基礎(chǔ)上提高10,基金支付比例下降10。
③外傷認定
總額預(yù)付期內(nèi)，緊密型醫(yī)共體負責(zé)參保居民涉及因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強戒，以及因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故等有明確第三者責(zé)任的各類外傷的認定工作，并按照相關(guān)程序負責(zé)認定，確定所發(fā)生的費用及后續(xù)引發(fā)的其他醫(yī)療費用是否納入醫(yī)?；饒箐N范疇。
患者對緊密型醫(yī)共體認定的外傷事實有異議或醫(yī)共體對外傷特殊情況無法確認的，按程序上報縣醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心轉(zhuǎn)交第三方機構(gòu)介入調(diào)查，經(jīng)第三方機構(gòu)核實并確定所發(fā)生的費用及后續(xù)引發(fā)的其他醫(yī)療費用是否納入醫(yī)?；饒箐N范疇。
(三)清算對賬
1.參保人在緊密型醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算。
2.醫(yī)共體牽頭醫(yī)院按月向縣醫(yī)保中心報賬，縣醫(yī)保中心年初預(yù)撥元月份報銷資金到醫(yī)共體基金專戶，從次月起實行據(jù)實報賬。報賬時需附當月醫(yī)保結(jié)算匯總及明細表、結(jié)算發(fā)票等財務(wù)所需資料，縣醫(yī)保中心在收到完整資料后10個工作日內(nèi)完成基金復(fù)核及撥付；原則上申報的結(jié)算費用在當月費用額度內(nèi)的，扣除違規(guī)費用，按實際發(fā)生額結(jié)算；申報的結(jié)算費用超出當月費用額度的，超出部分暫緩支付，實行年終審核結(jié)算。
3.轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)、轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)及異地就醫(yī)的，均由所屬醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)保辦負責(zé)結(jié)算?？h醫(yī)保中心負責(zé)按月提供外轉(zhuǎn)就醫(yī)數(shù)據(jù)并轉(zhuǎn)交牽頭醫(yī)院，牽頭醫(yī)院負責(zé)按季度交叉對賬分賬，雙方簽字認可；轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)共體之間自行對賬。緊密型醫(yī)共體在規(guī)范自身醫(yī)療行為的同時要參與醫(yī)保報銷全過程的監(jiān)管，縣醫(yī)保中心不定期對醫(yī)共體的報銷資料進行復(fù)審，并下發(fā)智能監(jiān)控系統(tǒng)中的違規(guī)線索，對業(yè)務(wù)審核、智能監(jiān)控、監(jiān)督檢查中查實的違規(guī)費用暫緩撥付，由醫(yī)保中心組織人員核實后，根據(jù)核實結(jié)果進行結(jié)算。
（四）配套措施
1.建立緊密型醫(yī)共體外基金支付統(tǒng)籌直管制度。益仁堂醫(yī)院和康寧醫(yī)院屬民營醫(yī)院，未列入緊密型醫(yī)共體，不參與醫(yī)?；鹂傤~控制，由縣醫(yī)保中心統(tǒng)籌直管，統(tǒng)籌資金分塊包干，據(jù)實使用。
2.建立患者就醫(yī)知情選擇制度?；颊呖h域內(nèi)按照分級診療的原則可以自主選擇醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)共體內(nèi)任何醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由推諉或拒診。如出現(xiàn)推諉或拒診情形，一經(jīng)核實，每例從推諉或拒診醫(yī)院所屬醫(yī)共體當月醫(yī)保報銷費用中扣費1萬元，考核分值相應(yīng)核減。
3.建立相互轉(zhuǎn)外就醫(yī)通報制度。嚴格執(zhí)行非轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)診率≤10政策；緊密型醫(yī)共體轉(zhuǎn)外就醫(yī)實現(xiàn)相互通報、相互溝通以保持轉(zhuǎn)外就診率相對平衡；患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)必須經(jīng)所在轄區(qū)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院審核同意并填寫《轉(zhuǎn)診通報審核單》，未經(jīng)同意的，由首診醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)治療費用；統(tǒng)籌直管定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)時必須向患者所在轄區(qū)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院通報并填寫《轉(zhuǎn)診通報審核單》后轉(zhuǎn)診，未經(jīng)同意的，由首診醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)治療費用。
4.嚴格執(zhí)行檢查結(jié)果互認制度。同一患者的大型檢查結(jié)果在同一級別醫(yī)療機構(gòu)之間互認，下級醫(yī)療機構(gòu)必須承認上級醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果，不得重復(fù)檢查。嚴格執(zhí)行首診負責(zé)，首診醫(yī)院必須落實首診負責(zé)制度，禁止擇輕推重、只查不治、推諉病人和小病掛床、無病檢查、虛假病歷。
5.嚴格執(zhí)行“日清單”制度。醫(yī)療機構(gòu)要堅持給病人提供每日費用清單，讓病人明白收費項目和費用金額。嚴格執(zhí)行“知情告知”制度。對參保人使用高值醫(yī)用耗材、大型檢查和醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用，必須要事先告知參保人或家屬，并辦理簽字手續(xù)，否則其醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔(dān)。
6.建立投訴舉報制度。因“四不合理”被舉報核實準確的，按照醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管條例和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。對舉報欺詐騙保行為線索經(jīng)查實有具體騙保金額的，按照騙保金額3給予獎勵，最高額度不超過5萬元；舉報線索經(jīng)查實不涉及貨值金額或罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，根據(jù)案件具體情況給予500元資金獎勵。
7.全面推行公示制度。緊密型醫(yī)共體要通過網(wǎng)絡(luò)、媒體、公示欄等多種方式，每月公示基金支付情況。
五、監(jiān)督考核
1.建立對緊密型醫(yī)共體的激勵約束機制。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)引導(dǎo)病人留在縣內(nèi)，開展雙向轉(zhuǎn)診，加強費用控制，減輕病人負擔(dān)，確保住院人次與上年度對比，鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診人次相對穩(wěn)定；縣外就醫(yī)人次只降不升；按病種付費及其他醫(yī)保支付方式執(zhí)行情況與上年度相比只增不減。
2.緊密型醫(yī)共體要嚴格遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和診療規(guī)范，不得推諉病人，不得降低醫(yī)藥服務(wù)標準，嚴禁過度診療。醫(yī)保部門對醫(yī)共體開展現(xiàn)場檢查、大數(shù)據(jù)分析、資料審核，及時查處過度醫(yī)療、超標準超范圍收費、欺詐騙保等違規(guī)行為，維護基金安全。
3.2023年第一季度內(nèi)，由縣醫(yī)保局牽頭,聯(lián)合財政、審計及醫(yī)療專業(yè)人員成立考核組，對2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險付費總額控制工作進行考核評價，考核評價結(jié)果作為最終與緊密型醫(yī)共體清算資金的依據(jù)。
六、工作要求
（一）強化組織保障。成立平利縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險付費總額控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣政府常務(wù)副縣長任組長，分管副縣長任副組長，縣政府辦、發(fā)改局、公安局、財政局、審計局、醫(yī)保局、衛(wèi)健局、市監(jiān)局，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院相關(guān)負責(zé)同志為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，由縣醫(yī)保局長兼任辦公室主任，縣衛(wèi)健局和醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)任辦公室副主任，具體負責(zé)全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保付費總額控制的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)服務(wù)、督導(dǎo)考核等工作。
（二）提高思想認識。醫(yī)保基金支付方式改革是大勢所趨，按人頭總額預(yù)付是切合我縣實際的支付制度改革的有效方式，任務(wù)重、難度大、要求高。各相關(guān)單位要統(tǒng)一思想認識，認真履職盡責(zé)，強化溝通協(xié)調(diào)，真正讓改革盡快落地生效，讓改革成果更快惠及于民。
（三）強化規(guī)范管理?？h醫(yī)保局要派員下沉各醫(yī)療機構(gòu)開展指導(dǎo)服務(wù)，緊密型醫(yī)共體要建立健全與支付制度改革相關(guān)的管理制度，全面實行臨床路徑下的按病種付費，制定具體、有效的控費措施與雙向轉(zhuǎn)診銜接機制。嚴格執(zhí)行即時結(jié)報制度，不能以總額預(yù)付配額不足為由，要求參保群眾全額結(jié)算。要加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，改善服務(wù)條件，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管條例中涉及的各類違規(guī)違法行為，努力為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。
（四）加強督導(dǎo)兌現(xiàn)。縣醫(yī)保局要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，建立完善支付制度改革的監(jiān)測與預(yù)警機制、績效評價機制，準確掌握病人流向、補償資金流向、基金支出變化等情況，及時研究解決改革中出現(xiàn)的問題，定期公布緊密型醫(yī)共體基金補償支出情況、參保群眾次均費用的通報和警示，不斷促進醫(yī)療機構(gòu)相互監(jiān)督和良性競爭局面。醫(yī)共體在相互結(jié)算中，對其他醫(yī)療機構(gòu)收治本轄區(qū)參?；颊叩牟缓侠碓\療行為，有權(quán)拒付相關(guān)費用，對出現(xiàn)的嚴重問題，縣醫(yī)保局按相關(guān)程序調(diào)查核實后嚴格兌現(xiàn)獎懲。
（五）加大政策宣傳。各單位要加強對醫(yī)保支付制度改革的政策宣傳，廣泛利用各種有效宣傳方式，讓參保群眾和醫(yī)療機構(gòu)充分了解改革的重大意義和內(nèi)容，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動性，為加快推進醫(yī)療機構(gòu)體系建設(shè)，順利實施醫(yī)?；鹬Ц吨贫雀母锕ぷ鳡I造良好氛圍。
本實施方案自2022年1月1日起實施。