各縣（市）醫(yī)療保障局、州醫(yī)保中心：
為積極探索日間手術(shù)醫(yī)保支付管理方式，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（黔黨發(fā)〔2020〕26號(hào)）要求，制定了《黔東南州基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》，經(jīng)局黨組同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
黔東南州醫(yī)療保障局
2022年3月21日
黔東南州基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）
為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（黔黨發(fā)〔2020〕26號(hào)）要求，結(jié)合我州實(shí)際，制定本結(jié)算辦法（試行）。
一、日間手術(shù)的定義
日間手術(shù)是指疾病診斷明確，按照診療計(jì)劃在1日(24小時(shí))內(nèi)完成入、出院的手術(shù)(不包括門(mén)診手術(shù))。如因病情需要延期住院的，住院時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。
二、適用對(duì)象、費(fèi)用范圍和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
（一）對(duì)象：參加我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
（二）費(fèi)用范圍：納入醫(yī)保結(jié)算的日間手術(shù)費(fèi)用，包括日間手術(shù)住院期間醫(yī)療費(fèi)用，以及日間手術(shù)住院前不超過(guò)1周的同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與本次日間手術(shù)治療直接相關(guān)的門(mén)診術(shù)前檢查、化驗(yàn)費(fèi)用及術(shù)前必要用藥。
（三）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：在州內(nèi)日間手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的日間手術(shù)費(fèi)用，按現(xiàn)行醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策支付。
三、病種及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)
符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的日間手術(shù)推薦目錄范圍內(nèi)向所屬衛(wèi)健部門(mén)申報(bào)開(kāi)展日間手術(shù)治療，經(jīng)衛(wèi)健部門(mén)認(rèn)定同意并向同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)備案后，日間手術(shù)費(fèi)用方可納入醫(yī)保支付范圍。未經(jīng)認(rèn)定備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和日間手術(shù)病種不納入本結(jié)算辦法范圍。
四、費(fèi)用結(jié)算管理
（一）開(kāi)展日間手術(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合實(shí)施日間手術(shù)的患者納入日間手術(shù)管理，并按有關(guān)規(guī)定對(duì)患者及家屬履行告知責(zé)任。
（二）日間手術(shù)病例診療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按臨床路徑管理，臨床主診醫(yī)師須按國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的日間手術(shù)病種臨床路徑，制訂臨床診療方案，并嚴(yán)格按臨床路徑實(shí)施檢查、藥物治療和使用醫(yī)用耗材，不得發(fā)生規(guī)避臨床路徑管理的行為。
（三）實(shí)行日間手術(shù)后，因術(shù)后并發(fā)癥及其他意外情況，難以在入院48小時(shí)內(nèi)出院的患者，應(yīng)退出日間手術(shù)結(jié)算，轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室后，其符合規(guī)定的日間手術(shù)費(fèi)用與轉(zhuǎn)入科室的住院費(fèi)用按照現(xiàn)行醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策合并進(jìn)行結(jié)算。
五、經(jīng)辦服務(wù)管理
（一）醫(yī)療保障行政部門(mén)將日間手術(shù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)開(kāi)展日間手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況的監(jiān)督檢查。
（二）州級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)完成醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，增設(shè)日間手術(shù)結(jié)算模塊，規(guī)范日間手術(shù)結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)流程。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確上傳日間手術(shù)費(fèi)用明細(xì)和病案材料，確保信息系統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。
（三）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行日間手術(shù)管理制度與規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行與醫(yī)保部門(mén)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，嚴(yán)格執(zhí)行日間手術(shù)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。
（四）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合自身職責(zé)做好日間手術(shù)相關(guān)政策的宣傳、解讀工作，推進(jìn)過(guò)程中遇到問(wèn)題及時(shí)反饋同級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)。
六、其他
本辦法從2022年4月1日起執(zhí)行，國(guó)家、省出臺(tái)新政策的，從其規(guī)定。