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各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)：

為鼓勵舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）>的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號）有關(guān)規(guī)定，制定《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

南寧市醫(yī)療保障局

2022年3月14日

南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理

舉報獎勵實施細則

第一條?為鼓勵舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）>的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條?對本市行政區(qū)域內(nèi)違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報，經(jīng)查實符合獎勵條件的，適用本實施細則。

第三條?南寧市醫(yī)療保障局（以下簡稱市醫(yī)保局）負責(zé)設(shè)立舉報獎勵資金，編入本部門預(yù)算；負責(zé)本市（市本級、橫州市、縣、城區(qū)、開發(fā)區(qū)）符合舉報獎勵條件的舉報人獎勵決定作出、獎勵標準審定和獎金發(fā)放工作；負責(zé)舉報獎勵資金管理工作，并接受財政、審計等行政部門監(jiān)督檢查。

南寧市財政局負責(zé)舉報獎勵資金的保障和監(jiān)管工作。

各級醫(yī)療保障部門及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定負責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)符合受理范圍舉報線索的接收、處理及獎勵申報工作。

第四條違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為主要包括：

（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為

1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出；

2.侵占、挪用醫(yī)療保障基金構(gòu)成犯罪的；

3.其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。

（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3.重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；

4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7.違規(guī)為非定點醫(yī)藥機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；

8.盜刷醫(yī)保憑證非法獲利；

9.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù)；

10.偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

11.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

12.其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。

（三）個人違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；

4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

第五條?舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；

（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；

（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第六條?舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。物質(zhì)獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結(jié)果，分為三個獎勵等級：

一級：提供被舉報方的詳細違法違規(guī)事實，經(jīng)查實違法違規(guī)涉及金額在10萬元以上(不含)的。

二級：提供被舉報方的違法違規(guī)事實，經(jīng)查實違法違規(guī)涉及金額在3萬元以上(不含)、10萬元以下(含)的。

三級：提供被舉報方的違法違規(guī)事實，經(jīng)查實違法違規(guī)涉及金額在3萬元以下(含)的。

第七條?獎勵金額按照查實違規(guī)使用金額、獎勵等級等因素綜合計算：

（一）屬于一級舉報獎勵的，按涉案金額的4-6給予獎勵。屬于二級舉報獎勵的，按涉案金額的2-4給予獎勵。屬于三級舉報獎勵的，按涉案金額的1-2給予獎勵。每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元，不低于500元。舉報違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實、避免基金損失的，可視情形給予不高于500元的獎勵。

舉報獎勵標準具體如下：

（二）舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員，或者定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，經(jīng)查實涉及金額的，可在相應(yīng)檔次的獎勵額度上浮1給予獎勵，最高舉報獎勵不超過10萬元；不涉及金額的，可在相應(yīng)檔次的獎勵金額增加200元給予獎勵。

（三）最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；超出舉報事項外的其他違法事實部分，不計算獎勵金額。

第八條?兩個或兩個以上舉報人對同一違規(guī)事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。但其他舉報人提供的情況對查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎勵；聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配，協(xié)商不一致的，獎金發(fā)放給舉報材料中署名第一人。

第九條?舉報線索經(jīng)立案處理并查證屬實后，案件處理部門對舉報人身份信息和舉報事實等調(diào)查核實，采集舉報人基本情況、 獎勵資金發(fā)放渠道等相關(guān)信息，并根據(jù)調(diào)查核實情況，對有意愿得到舉報獎勵的舉報人，提出擬授予獎勵意見，填寫《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵審批表》，報市醫(yī)保局審批。

第十條?市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在收到《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵審批表》后10日內(nèi)完成審核，并于30?日內(nèi)出具《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵通知書》，通知被獎勵人填寫《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單》，辦理獎勵資金領(lǐng)取手續(xù)，將獎勵資金支付到被獎勵人指定的銀行賬戶。

第十一條?各級醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)單位應(yīng)當(dāng)依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十二條?本細則具體運用問題由市醫(yī)保局負責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行，有效期五年。

附件: 1.南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵審批表

2.南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵通知書

3.南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單

附件1

南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵審批表

編號： 時間： 年 月 日

附件2

南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵通知書

XXX：

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）>的通知》及《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵實施細則》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)查實， 年 月 日您舉報的醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)事項符合獎勵的范圍和條件，決定給予獎勵人民幣 （大寫）。請接到本通知書兩個月內(nèi)，填寫本通知所附《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單》相關(guān)信息并持本通知書及本人身份證，到南寧市醫(yī)療保障局辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)；如不能直接領(lǐng)取的，請?zhí)顚懕就ㄖ郊嚓P(guān)信息，并在本通知及附件上簽名確認，連同身份證復(fù)印件一并郵寄或傳真至市醫(yī)保局，屆時我局將獎金匯入指定的賬戶。逾期不領(lǐng)取的，視為放棄權(quán)利。

聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

地址： 郵編：

附件：南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單

南寧市醫(yī)療保障局（章）

年 月 日

附件3

南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單

編號： ???時間： 年 月 日