各縣（市、區(qū)）人民政府，泉州開發(fā)區(qū)、泉州臺商投資區(qū)管委會，市人民政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
??《泉州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制管理規(guī)定》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。?
????泉州市人民政府辦公室?
???? ?2022年3月2日?
??（此件主動公開）?
?泉州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)?保障機(jī)制管理規(guī)定?
???根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（閩政辦〔2022〕2號）精神，為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診共濟(jì)保障機(jī)制，制定本規(guī)定。?
??一、適用人群?
??本規(guī)定適用于我市職工醫(yī)保在職和退休人員（以下簡稱參保職工）。?
??二、基本原則?
??遵循保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的原則，妥善處理好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革前后的政策銜接，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障能力，確保參保人員醫(yī)保待遇平穩(wěn)過渡。?
??三、主要措施?
??（一）改革個人賬戶管理?
??1.改革個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入金額按本市2023年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。?
??2.設(shè)置個人賬戶調(diào)整過渡期。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入個人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半，2023年12月起單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不再計入個人賬戶；退休人員2022年3月起按降低1個百分點(diǎn)的比例，即按3%計入個人賬戶，2023年12月起改為按定額劃入。?
??3.明確個人賬戶使用范圍。個人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)，以及省上規(guī)定的其他支付范圍。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。?
??（二）改革門診共濟(jì)保障待遇政策?
??堅持改革完善職工醫(yī)保門診費(fèi)用保障機(jī)制，根據(jù)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金承受能力，將門診特殊病種逐步過渡為普通門診保障，穩(wěn)步提高普通門診保障水平，實現(xiàn)門診共濟(jì)保障由病種保障向費(fèi)用保障轉(zhuǎn)變，擴(kuò)大參保人員門診保障范圍。?
??1.改革普通門診統(tǒng)籌保障待遇?
??參保職工在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在急救車內(nèi)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診和搶救，發(fā)生的符合職工醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按規(guī)定列支，結(jié)算年度內(nèi)（即每年1月1日至12月31日）支付額度計入職工醫(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：?
??（1）在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，全年累計醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用按以下起付線、比例支付：?
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)項目?
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三級醫(yī)院?
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二級醫(yī)院?
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一級醫(yī)院（含未定級）及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?
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在職?
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退休?
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在職?
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退休?
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在職?
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退休?
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起付線?
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700元?
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300元?
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50元?
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報銷比例?
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80%?
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85%?
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85%?
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90%?
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90%?
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95%?
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參保職工在市域外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本市內(nèi)報銷額度的92%報銷（退休異地安置及異地工作對象和實施“廈漳泉同城化”除外）。?
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??（2）相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇支付，以及參保職工的中斷補(bǔ)繳、等待期等政策按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?
??（3）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，按普通門診統(tǒng)籌規(guī)定比例支付（不計入普通門診統(tǒng)籌起付線累計）。?
??（4）參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的生育產(chǎn)前檢查費(fèi)納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，不再實行包干管理；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，無需進(jìn)行意外傷害認(rèn)定，實行告知承諾制，不納入意外傷害承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)支付范圍。?
??（5）普通門診統(tǒng)籌支付后的相關(guān)費(fèi)用享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及高層次人才醫(yī)療保健待遇的門診特殊病種待遇政策規(guī)定。?
??2.改革門診特殊病種保障?
???穩(wěn)步推進(jìn)門診共濟(jì)保障由病種保障向費(fèi)用保障過渡，控制職工醫(yī)保門診特殊病種種類，本規(guī)定實施之日起調(diào)整為高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診化療和放療、慢性心功能衰竭、重性精神病、精神分裂癥、重癥尿毒癥門診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等9個門診特殊病種，2024年1月1日起全部取消門診特殊病種政策，實現(xiàn)門診保障由病種保障向費(fèi)用保障過渡。過渡期間門診特殊病種參照住院管理，最高支付限額與住院合并計算，取消門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限定，其他待遇政策按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計）。?
??四、就醫(yī)管理?
??（一）參保職工在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接在醫(yī)院刷卡（碼）結(jié)算，應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未在醫(yī)院刷卡（碼）結(jié)算的，持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理報銷，享受就診當(dāng)年度的醫(yī)保待遇政策。?
??（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商合理確定全年次均普通門診費(fèi)用和次均特殊門診費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理治療、合理用藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家談判藥品按規(guī)定予以單列，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用統(tǒng)計范圍，促進(jìn)國家談判藥品落地實施。?
??五、服務(wù)管理?
??（一）優(yōu)化管理服務(wù)。建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。?
??（二）完善付費(fèi)機(jī)制。建立并完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，實施按人頭、按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等復(fù)合付費(fèi)方式改革?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格適宜的藥品。?
??六、工作要求?
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各單位要高度重視，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實。?
??（二）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各單位要結(jié)合自身職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。要加強(qiáng)對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。?
??（三）注重宣傳引導(dǎo)。各單位要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳實行門診按費(fèi)用保障對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，以及差異化醫(yī)保支付政策對引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。?
??七、其他?
??（一）本規(guī)定自2022年3月10日起實施，有效期5年，原有關(guān)職工醫(yī)保普通門診和門診特殊病種政策與本規(guī)定存在沖突的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。本規(guī)定實施前的2022年度門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用計入實施后的起付線計算。?
? ? （二）本規(guī)定實施后，生育產(chǎn)前檢查門診統(tǒng)籌基金支付金額低于包干費(fèi)用的，由參保人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料后，差額部分由普通門診統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)足。