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各縣（市、區(qū)）人民政府，龍巖高新區(qū)（經(jīng)開區(qū)）、廈龍合作區(qū)管委會，市直各單位：

經(jīng)市政府常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)將《完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

龍巖市人民政府辦公室

2022年3月9日

（此件主動公開）

完善職工基本醫(yī)療保險

門診共濟保障機制實施方案

為進一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）門診保障力度，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（閩政辦〔2022〕2號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則，探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

二、總體目標(biāo)

在我市現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制，以全省統(tǒng)一的門診共濟保障待遇為框架，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)。

三、實施內(nèi)容

（一）完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌

在開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進一步提高保障水平。2022年3月1日起職工醫(yī)保普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為與職工醫(yī)保門診特殊病種標(biāo)準(zhǔn)相同，即為700元；年度基金最高支付限額提高到18000元，不納入住院和門診特殊病種年度封頂線。

1．在職職工：市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例85；二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例75；

2．退休職工：市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例90；二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例80。

3．執(zhí)行范圍：龍巖市內(nèi)一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，龍巖市外二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，今后視醫(yī)?；疬\行情況和全國聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)完善程度由市醫(yī)保局逐步擴大范圍。在市內(nèi)醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入普通門診統(tǒng)籌起付線累計）。

4．統(tǒng)一執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的中斷補繳、等待期政策，等待期內(nèi)參保人員按以上待遇的50％支付。

5．2022年1月1日至2月28日已達到700元但未達到原起付線（1300元）的普通門診費用，3月1日后發(fā)生的普通門診費用開始計入報銷，之前未達到原起付線（1300元）的普通門診費用不適用本方案規(guī)定，不予以補報銷。

6．原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。

（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種

對我市職工醫(yī)保門診特殊病種種類進行調(diào)整，按照省級職工醫(yī)保門診特殊病種種類執(zhí)行（詳見附件）。門診特殊病種參照住院管理，除高血壓、糖尿病外最高支付限額與住院合并計算（高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例按職工醫(yī)保住院待遇執(zhí)行。在市內(nèi)醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計）。探索由病種保障向費用保障過渡機制，鑒于門診特殊病種和普通門診待遇存在差異，參保人員在申請門診特殊病種認定后，就診時需選擇門診特殊病種結(jié)算相應(yīng)待遇，未選擇則按普通門診統(tǒng)籌待遇結(jié)算。

（三）改進個人賬戶計入辦法

設(shè)置政策調(diào)整過渡期，在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半，即40周歲以下（含40周歲）由原來按本人當(dāng)月繳費工資的2.8劃入調(diào)整為按2.4劃入（含個人繳納部分）；41周歲至法定退休年齡由原來按本人當(dāng)月繳費工資的3.1劃入調(diào)整為按2.55劃入（含個人繳納部分），2023年12月31日起單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。退休人員2022年3月起由原來按本人上年度月退休金的4劃入調(diào)整為按3劃入，2023年12月31日起改為按定額劃入，劃入金額按我市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5確定（具體數(shù)據(jù)屆時由人社部門負責(zé)提供）。

（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍

個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

四、配套措施

（一）優(yōu)化管理服務(wù)

建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（二）加強監(jiān)督管理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。

（三）完善付費機制

建立并完善與門診共濟保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格適宜的藥品。

五、組織保障

完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各級政府要高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。

各級政府、市直各單位要廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

六、其他事項

（一）本實施方案從2022年3月1日起施行，有效期10年，此前有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，以本實施方案為準(zhǔn)。

（二）本實施方案由市醫(yī)保局負責(zé)解釋。

附件：職工醫(yī)保門診特殊病種種類

附件

職工醫(yī)保門診特殊病種種類