各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，沙湖、九合垸原種場，高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)，排湖風景區(qū)，市政府各部門：
《仙桃市職工醫(yī)療保險實施辦法》《仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市政府2022年第7次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。
仙桃市人民政府
2022年3月17日
仙桃市職工醫(yī)療保險實施辦法
第一章??總??則
第一條?為完善仙桃市醫(yī)療保險政策體系，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和國家、省醫(yī)療保障的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本市統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)療保險（含生育保險）實施辦法。
第二條?本辦法所稱醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保），是按照全覆蓋、?；尽⒍档拙€、多層次、可持續(xù)的要求，根據(jù)地方財政、用人單位和個人的承受能力，建立的保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
職工醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、公務(wù)員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助（以下簡稱大額醫(yī)保）。
參保人員不得同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)參保，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。
第三條?市醫(yī)療保障部門負責醫(yī)保的政策制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、協(xié)議管理等日常工作。市財政部門負責完善醫(yī)?；鹭攧?wù)會計制度，會同相關(guān)部門加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費和信息系統(tǒng)改造給予全額保障。市衛(wèi)健部門負責加強定點醫(yī)療機構(gòu)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診管理。市稅務(wù)部門負責醫(yī)保基金征收工作。市紀委監(jiān)委、審計、人社、退役軍人、公安、市場監(jiān)管、統(tǒng)計、保險及金融等相關(guān)部門負責按照各自職責，共同做好相關(guān)工作。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）配合做好有關(guān)工作。
第四條?職工醫(yī)療保險（含生育保險）的參保對象為：
（一）用人單位的職工，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、駐仙單位、新經(jīng)濟組織、新社會組織、新業(yè)態(tài)組織的職工；
（二）年滿16周歲，男性未滿60周歲，女性未滿55周歲，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）。超齡的，不得以靈活就業(yè)人員的身份新增參保。
（三）生育保險參保對象為用人單位的在職職工。
第二章??基金籌集
第五條?生育保險費并入職工醫(yī)保費統(tǒng)一征繳（用人單位退休職工、靈活就業(yè)人員不繳納生育保險費）。職工醫(yī)保費以本人上年度月平均工資為繳費基數(shù)。其工資高于本市上年度職工月平均工資300%時，以本市上年度職工月平均工資的300%為繳費基數(shù)；其工資低于本市上年度職工月平均工資60%時，以本市上年度職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。新參保職工以本市上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)。
在職職工醫(yī)保費費率為9.7%，其中用人單位繳納7.7%（含生育保險繳費率0.7%）、個人繳納2%，用人單位按月代扣代繳個人應(yīng)繳部分。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險金管理單位代繳，個人不繳費。原認定的省、市困難企業(yè)職工醫(yī)保費，由用人單位按6.7%的費率繳納。靈活就業(yè)人員以本市上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)，由個人按9%的費率繳納。
第六條?參保職工不再繳費但享受職工醫(yī)保待遇須符合下列條件：男性年滿60周歲，女性年滿55周歲，且累計繳費男性滿30年（360個月）、女性滿25年（300個月），其中異地轉(zhuǎn)入的參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)累計繳費年限不少于15年（180個月）。
職工醫(yī)保累計繳費年限不含期間重復(fù)繳費的年限；居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，居民醫(yī)保繳費年限不計入職工醫(yī)保繳費年限。累計繳費年限不足的，可繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費（基數(shù)不低于上年度職工月平均工資的60%、不高于300%，費率為9%）和大額醫(yī)保費；也可按全市上年度職工月平均工資為基數(shù)和不足的繳費年限，一次性繳納職工醫(yī)保費和大額醫(yī)保費，繳費后不因繳費人員死亡等情況而退還應(yīng)納入統(tǒng)籌基金的部分。
第七條?國家公務(wù)員（含參公人員）在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，可享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助。公務(wù)員醫(yī)療補助由所在單位按月繳納，個人不繳費，繳費費率為4%。
其他有條件的用人單位，可參照公務(wù)員醫(yī)療補助辦法執(zhí)行，或按不高于當年個人支付醫(yī)療費用的額度繳納補充醫(yī)保費。
第八條?大額醫(yī)保費籌資標準為每人每月18元，由用人單位承擔，與職工醫(yī)保費一并繳納；靈活就業(yè)人員的大額醫(yī)保費由個人在繳納職工醫(yī)保費時一并繳納。原一次性繳納職工醫(yī)保費的改制企業(yè)等人員中，未繳納大額醫(yī)保費的可按本標準補繳后享受大額醫(yī)保待遇。
第九條?大額醫(yī)保和無第三方承擔責任的意外傷害委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。費用的劃撥使用、承辦的商業(yè)保險機構(gòu)資質(zhì)條件、招投標合同管理及經(jīng)辦服務(wù)等，執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和上級規(guī)定。
第十條?職工醫(yī)保費、大額醫(yī)保費的籌資標準，根據(jù)國家法律法規(guī)和上級政策、仙桃市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。籌資標準調(diào)整由市醫(yī)療保障部門提出方案，報市政府批準后向社會公布并執(zhí)行。
第三章??醫(yī)保待遇
第十一條?職工醫(yī)保待遇包括配置個人賬戶待遇、普通住院待遇、意外傷害住院待遇、門診談判藥品待遇、門診慢性病待遇、公務(wù)員醫(yī)療補助待遇、大額醫(yī)保待遇等。職工生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用待遇、生育津貼待遇等。
第十二條??醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，執(zhí)行國家、省統(tǒng)一制定的醫(yī)保目錄管理制度。目錄以外的費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付順序依次為職工基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助。
第十三條?職工醫(yī)保原則上實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合，個人賬戶按月劃入。按6.7%費率繳納職工醫(yī)保費的國有、集體困難企業(yè)職工單建統(tǒng)籌賬戶，不建個人賬戶。
（一）個人賬戶金額=當月繳費工資基數(shù)×劃入比例。男性滿60周歲、女性滿55周歲按4%比例劃入，其他人員按3%比例劃入。符合第六條不再繳費條件的職工和靈活就業(yè)人員，個人賬戶劃入基數(shù)為仙桃市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平。
（二）公務(wù)員醫(yī)療補助費的50%劃入個人賬戶。
（三）原按每月50元一次性繳納醫(yī)保費的退休職工，仍按每月15元劃入其個人賬戶。
（四）個人賬戶的本金和利息屬于個人所有，可用于本人及家屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)支付的住院、門診、購藥等費用，不得提現(xiàn)。職工調(diào)出本統(tǒng)籌區(qū)時，其個人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移或支取；職工死亡后，其個人賬戶余額可繼承或支取。
第十四條?參保人員的普通住院醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人自費（個人自費不計入個人自付年度累計，下同），起付標準以上的按比例從醫(yī)?；鹬兄Ц叮?
（一）普通住院起付標準。在本市一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，分別為100元、400元、500元、800元。年度內(nèi)兩次及以上住院的，起付標準減半。惡性腫瘤、血友病、腎病透析年度內(nèi)只設(shè)一次起付標準?？祻?fù)期下轉(zhuǎn)患者免除在接收醫(yī)院的住院起付標準。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象不設(shè)起付標準。
（二）藥品及診療項目。甲類藥、甲類診療費，在本市一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，分別按90%、85%、80%、70%的比例支付，乙類藥、乙類診療費的支付比例，對應(yīng)上述支付標準降5個百分點。男性滿60周歲、女性滿55周歲的對應(yīng)上述標準增加2個百分點。
（三）醫(yī)用材料費。使用的國產(chǎn)材料，比照乙類藥標準支付。使用的進口材料，由個人自費10%后比照乙類藥標準支付。
（四）床位費。50元/日以內(nèi)的普通床位費比照甲類藥標準支付，超出標準的由個人自費；ICU床位費按70%比例支付。
（五）緊急搶救費。因危、急、重癥等在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救的醫(yī)療費用按本條第二款、第三款標準支付。
（六）公務(wù)員醫(yī)療補助費。參加了公務(wù)員醫(yī)療補助的，在基本醫(yī)療保險基金支付后，再支付個人自付的60%，并計入基本醫(yī)療保險基金支付年度累計。
（七）住院期間院外購藥費用由個人自費。
第十五條?終末期腎?。ㄍ肝觯?、血友病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等5種重大疾病，由患者申報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，參保職工在市內(nèi)醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，按不低于90%、80%比例支付。
終末期腎?。ㄍ肝觯?、血友病的門診治療費用，按上述標準支付。惡性腫瘤（放化療）的門診治療費用，按普通住院標準支付。
第十六條?無第三方承擔責任的意外傷害，其住院醫(yī)療費用按普通住院標準支付。醫(yī)?；鹬Ц兜囊馔鈧ψ≡嘿M用，計入基本醫(yī)療保險基金支付年度累計。
第十七條?將符合條件的談判藥品納入“雙通道”管理，住院使用“雙通道”藥品的，對應(yīng)普通住院的乙類藥報銷；門診和藥店使用“雙通道”藥品的，按市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)的乙類藥報銷?！半p通道”藥品報銷執(zhí)行相關(guān)管理和支付的規(guī)定。
第十八條?參保人員可享受門診慢性病待遇，須持二級以上醫(yī)療機構(gòu)近兩年的住院病歷申報，經(jīng)評審?fù)ㄟ^并公示后次月享受待遇。對38種慢性病實行限額支付，患有多種慢性病的取最高病種限額標準。
（一）肺結(jié)核、支氣管哮喘、退行性骨關(guān)節(jié)病、高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）、腦梗、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫、新冠肺炎纖維化，每月120元。
（二）慢性腎炎、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病、腰椎間盤疾患、腦出血，每月180元。
（三）強直性脊柱炎、地中海貧血、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性重型肝炎、重癥肌無力、艾滋病、骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血，每月260元。
（四）心臟置換瓣膜（或支架、搭橋、起搏器植入）術(shù)后、腦癱、癌癥、白血病、顱內(nèi)占位性病變、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期，每月350元。
（五）器官移植抗排，每月4000元。
當月的門診慢性病限額費用不可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；享受門診談判藥品待遇后，當年不再享受同病種門診慢性病待遇。辦理了長居異地備案登記的，憑備案登記地的定點醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)票據(jù)核銷門診慢性病待遇。
第十九條?繳納了大額醫(yī)保費的參保職工在享受基本醫(yī)療保險待遇的同時，享受大額醫(yī)保待遇。
大額醫(yī)?；鹬Ц镀鸶稑藴蕿閭€人自付年度累計1.2萬元，超過起付標準的實行分段報銷，自付年度累計1.2－3萬元（含3萬元）、3－10萬元（含10萬元）、10萬元以上的，分別報銷65%、75%、85%。
第二十條?在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付封頂線為18萬元。封頂線以內(nèi)的，既可享受基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助待遇，又可享受大額醫(yī)保待遇。
超過封頂線后，普通住院（含門診視同住院、門診談判藥品）的醫(yī)療費用，執(zhí)行大額醫(yī)保分段報銷的規(guī)定；門診慢性病和第十五條所列的5種重大疾病的醫(yī)療費用，執(zhí)行單獨的基本醫(yī)療保險報銷的對應(yīng)標準，報銷的費用在大額醫(yī)?；鹬辛兄А?
第二十一條?離休人員、副縣級以上干部、一至六級殘疾軍人、1953年底前復(fù)退到企業(yè)工作退休人員、低收入人口等群體，其醫(yī)療待遇執(zhí)行國家和省、市有關(guān)規(guī)定。
第二十二條?符合國家生育政策的參保職工，可享受生育保險待遇。
（一）生育醫(yī)療費用。參保女職工（含靈活就業(yè)參保女性）在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)順產(chǎn)的，分別支付1000元、1500元、2000元；剖宮產(chǎn)的，分別支付2200元、2800元、3200元。
參保女職工（含靈活就業(yè)參保女性）妊娠不滿12周住院流產(chǎn)的，支付500元；妊娠12周不滿28周住院流（引）產(chǎn)的，支付600元；妊娠滿28周住院引產(chǎn)的，支付800元。門診產(chǎn)前檢查費限額支付300元。放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的，支付150元；絕育手術(shù)支付1000元。
參保男職工未就業(yè)配偶享受其他保險待遇或外地醫(yī)保待遇與上述標準有差距的，以補差方式補足至上述標準。
醫(yī)療費補貼由參保女職工（含靈活就業(yè)參保女性）在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。參保男職工未就業(yè)配偶的醫(yī)療費補貼由參保人申報結(jié)算。
（二）生育津貼。參保女職工正常生育的，享受128天的生育津貼；難產(chǎn)的，增加15天津貼；多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天的津貼。妊娠不滿12周流產(chǎn)的，享受30天津貼；妊娠12周不滿28周流（引）產(chǎn)的，享受45天津貼；妊娠滿28周以上引產(chǎn)的，享受90天的津貼。生育津貼=參保對象前12個月的月平均繳費基數(shù)÷30天×津貼天數(shù)。
（三）護理假津貼。參保男職工在配偶產(chǎn)假期間可享受15天的護理假津貼。護理假津貼支付計算方式與生育津貼一致。
（四）生育津貼、護理假津貼由參保職工所在單位申報結(jié)算。財政供養(yǎng)人員（國家機關(guān)、全額撥款的事業(yè)單位職工等）的生育津貼與工資不能重復(fù)享受。參保靈活就業(yè)人員不享受生育津貼和護理假津貼。
（五）參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險費，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間生育的（已繳納生育保險費時間和生育前領(lǐng)取失業(yè)保險金時間之和大于6個月），享受醫(yī)療費補貼，不享受生育津貼、護理假津貼。參保退休人員享受醫(yī)療費補貼，不享受生育津貼、護理假津貼，其未就業(yè)配偶不享受生育保險待遇。
第二十三條?新增參保單位和用人單位新增參保職工繳費次月、靈活就業(yè)人員繳費滿3個月，可享受職工醫(yī)保待遇。職工生育保險費連續(xù)繳滿6個月，可享受職工生育保險待遇。
職工醫(yī)保費欠繳3個月內(nèi)補繳的，或在市外連續(xù)2年（含2年）以上參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保，在3個月內(nèi)轉(zhuǎn)入接續(xù)并補繳職工醫(yī)保費的，可報銷補繳期間的醫(yī)療費用。3個月以上補繳的，不追溯報銷補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用；以靈活就業(yè)人員身份補繳的，按靈活就業(yè)人員欠繳3個月以上的標準，視為重新參保。
第二十四條?本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)個人在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)的，按以下規(guī)定享受醫(yī)保待遇：
（一）職工醫(yī)保停保3個月內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費的，可追溯報銷3個月內(nèi)的居民醫(yī)保待遇；超過3個月以上的，不追溯報銷3個月內(nèi)的醫(yī)療費用，自繳費次月享受居民醫(yī)保待遇。
（二）居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)在就業(yè)單位參加職工醫(yī)保的，參保繳費次日開始享受職工醫(yī)保待遇，中止享受居民醫(yī)保待遇。
（三）應(yīng)享受當年居民醫(yī)保待遇的居民，在就業(yè)單位參加職工醫(yī)保，因辭職或辭退等原因退出職工醫(yī)保的，恢復(fù)居民醫(yī)保待遇，當年不再重復(fù)繳費。
第四章??醫(yī)療管理
第二十五條?參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院前須持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）辦理住院登記，出院時直接結(jié)算醫(yī)療費用。轉(zhuǎn)市外住院的，委托市第一人民醫(yī)院在出院前辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。轉(zhuǎn)診備案手續(xù)須提供社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）、醫(yī)院的診斷證明、檢查資料等。
第二十六條?參保人員轉(zhuǎn)市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院住院的，在醫(yī)院直接結(jié)算醫(yī)療費用；在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院住院、回本市核銷門診慢性病等待遇的，本人墊付醫(yī)療費用后，提供合規(guī)的費用票據(jù)、費用清單、出院小結(jié)等資料原件，最遲于次年年底前到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用，逾期視作本人放棄醫(yī)療費用報銷權(quán)利。
第二十七條?參保人員未按規(guī)定辦理住院登記、轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，個人自費10%后結(jié)算醫(yī)療費用；轉(zhuǎn)診到聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院但自行回本市報銷的，個人自費5%后結(jié)算醫(yī)療費用。
第二十八條?辦理了長居異地備案登記的參保人員，其在備案登記地的醫(yī)療費用比照本市同級醫(yī)療機構(gòu)報銷。
第二十九條?下列費用醫(yī)保基金不予支付：
（一）治療項目類：移植的器官源或組織源；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
（二）非疾病治療項目類：各種美容、健美、減肥、增肥、增高項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種不育（孕）癥、胚胎移植等助孕技術(shù)、性功能障礙的診療項目；各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢等；各種預(yù)防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施類：交通費、急救車費、擔架費；取暖費、空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、洗理費、門診煎藥費；膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳）；書刊報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
（四）其他類：在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（急診和搶救除外）；在港、澳、臺及國外發(fā)生的醫(yī)療費用；應(yīng)辦理牌證的機動車交通事故、醫(yī)療事故、第三方承擔責任的意外傷害醫(yī)療費用；自殺、自殘的（精神病除外）；斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的費用。
（五）已有其他保障制度、經(jīng)費渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項目：應(yīng)從工傷保險基金中支付的費用；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；重大疫情災(zāi)情應(yīng)由政府統(tǒng)籌解決的醫(yī)療費用；按有關(guān)規(guī)定不予報銷的其他費用。
第五章??基金管理
第三十條?醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌、專戶管理、專款專用。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開核算管理、互不擠占。職工生育保險基金并入職工醫(yī)?；饘艄芾?，分賬核算。
第三十一條?建立醫(yī)?；痫L險雙向預(yù)警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)控制在靜態(tài)支付月數(shù)6－9個月的水平。累計結(jié)余超過10個月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)；累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。
統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率低于5%或累計結(jié)余不足3個月靜態(tài)支付水平，市醫(yī)療保障部門應(yīng)當會同市財政部門提出基金預(yù)警意見，報市人民政府批準后實施。
第三十二條?醫(yī)保基金應(yīng)當計算利息。當年籌集的醫(yī)保基金按活期存款利率計算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；歷年結(jié)存的資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第三十三條?醫(yī)?；饦?gòu)成包括：參保單位和職工個人繳納的醫(yī)保費；各級政府的財政補助資金；社會捐助的資金；基金的利息收入；其他應(yīng)納入的資金。
第三十四條??市醫(yī)療保障部門、財政部門應(yīng)加強醫(yī)?；鹬С龉芾怼Ｈ魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用醫(yī)?；穑坏靡匀魏谓杩谏米栽黾又С鲰椖炕蛱岣咧Ц稑藴?。
第三十五條?市醫(yī)療保障部門應(yīng)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算，年終編制醫(yī)保基金年度決算，接受市財政、審計部門的檢查和監(jiān)督。
第六章相關(guān)責任
第三十六條定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員欺詐、騙取醫(yī)?；鹬С龅?，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》進行處理，直至解除服務(wù)協(xié)議；涉及其他行政部門職責的，提請相關(guān)部門依法處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。
第三十七條參保單位和個人欺詐、騙取醫(yī)保基金的，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和有關(guān)規(guī)定進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。
第三十八條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定責令改正；給醫(yī)?；鸹蛘邆€人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任：
（一）未履行醫(yī)保法定職責的。
（二）未將醫(yī)?；鸫嫒胴斦舻?。
（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)保待遇的。
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)保待遇記錄等醫(yī)保數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的。
（五）有違反《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)的其他行為的。
第三十九條單位或者個人違反本辦法規(guī)定隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)?；鸹蛘哌`規(guī)投資運營的，由市醫(yī)療保障、財政、審計部門依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。
第七章??附??則
第四十條?本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
第四十一條?本辦法自2022年4月1日起施行，有效期為5年，市政府令第77號同時廢止。原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法施行期間，國家法律法規(guī)和上級政策對醫(yī)療保障有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法
第一章??總??則
第一條?為完善仙桃市醫(yī)療保險政策體系，保障廣大城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和國家、省醫(yī)療保障的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本市統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法。
第二條?本辦法所稱醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保），是按照全覆蓋、?；?、兜底線、多層次、可持續(xù)的要求，根據(jù)財政和個人的承受能力，建立的保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）。
參保人員不得同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)參保，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。
第三條?市醫(yī)療保障部門負責醫(yī)保的政策制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、協(xié)議管理等日常工作。市財政部門負責完善醫(yī)保基金財務(wù)會計制度，會同相關(guān)部門加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費和信息系統(tǒng)改造給予全額保障。市衛(wèi)健部門負責加強定點醫(yī)療機構(gòu)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診管理。市稅務(wù)部門負責醫(yī)?；鹫魇展ぷ?。市紀委監(jiān)委、審計、人社、民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興、退役軍人、公安、市場監(jiān)管、統(tǒng)計、保險及金融等相關(guān)部門負責按照各自職責，共同做好相關(guān)工作。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）配合做好有關(guān)工作。
第四條?居民醫(yī)保的參保對象為：應(yīng)參加職工醫(yī)保以外的其他城鄉(xiāng)居民，不受戶籍限制。
第二章??基金籌集
第五條?居民醫(yī)保以自然年度為一個保險期，原則上以戶為單位集中參保繳費，各地及村、居委會負責宣傳、組織和協(xié)調(diào)工作。
（一）集中參保繳費。集中參保繳費期為每年9月1日至12月31日，由村、居委會代收代繳并登記造冊，大、中專院校學(xué)生由學(xué)校組織參保繳費。
（二）個人參保繳費。持社會保障卡（身份證、戶口本）或上年度繳費憑證，到征收部門委托的商業(yè)銀行網(wǎng)點參保繳費，或者通過楚稅通、鄂匯辦等APP參保繳費。
父母任意一方正常參加本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的，新生兒免繳出生當年參保費用，次年需正常繳費。
（三）特殊群體參保繳費。特殊群體包括特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象等低收入人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者、符合政策的優(yōu)撫對象、核定的計劃生育特困家庭夫妻及其傷殘子女。特殊群體中屬全額資助繳費的，由認定其身份的市直部門代繳；其他人員采取先繳后補方式，個人繳費后再由認定其身份的市直部門按政策給予繳費資助。
第六條?大病保險個人不繳費，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥。
第七條?大病保險和無第三方承擔責任的意外傷害委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。費用的劃撥使用、承辦的商業(yè)保險機構(gòu)資質(zhì)條件、招投標合同管理及經(jīng)辦服務(wù)等，執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和上級規(guī)定。
第八條?居民醫(yī)保費的籌資標準，根據(jù)國家法律法規(guī)和上級政策、仙桃市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整?；I資標準調(diào)整由市醫(yī)療保障部門提出方案，報市政府批準后向社會公布并執(zhí)行。
第三章??醫(yī)保待遇
第九條?居民醫(yī)保待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇、普通住院待遇、意外傷害住院待遇、門診談判藥品待遇、門診慢性病待遇、大病保險待遇、生育醫(yī)療費用及補助待遇等。
第十條??醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，執(zhí)行國家、省統(tǒng)一制定的醫(yī)保目錄管理制度。目錄以外的費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付順序依次為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險。
第十一條?居民醫(yī)保不建個人賬戶，實行普通門診統(tǒng)籌。
（一）醫(yī)?；鸢雌胀ㄩT診費用60%比例支付。二級及以下的定點醫(yī)院每人每次最高支付20元；村（居）衛(wèi)生室、診所每人每次最高支付12元。醫(yī)?；鹬Ц镀胀ㄩT診的費用，每人每年累計支付限額500元。
（二）實施國家基本藥物制度的衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每人每次13元標準收取一般診療費，個人自費（個人自費不計入個人自付年度累計，下同）4元，醫(yī)?；鹬Ц?元；村（居）衛(wèi)生室按每人每次8元收取一般診療費，個人自費1元，醫(yī)?；鹬Ц?元。
（三）普通門診費、一般診療費每人每天或一個療程只能享受一次統(tǒng)籌支付待遇。醫(yī)?；鹬Ц兜囊话阍\療費，不計入單次支付限額，計入普通門診統(tǒng)籌支付年度累計。
（四）符合條件的高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診購藥費用按60%比例報銷，每人每年統(tǒng)籌支付限額為高血壓100元、糖尿病150元、同時患有“兩病”200元。醫(yī)保基金支付的“兩病”費用限額內(nèi)，不執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌的單次支付限額標準。醫(yī)?；鹬Ц兜摹皟刹 辟M用合并到普通門診統(tǒng)籌支付，每人每年累計支付限額550元。定點醫(yī)療機構(gòu)不得收取“兩病”患者的“兩病”用藥一般診療費、掛號費?！皟刹 遍T診用藥保障執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定。
第十二條?參保人員的普通住院醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人自費，起付標準以上的按比例從醫(yī)?；鹬兄Ц叮?
（一）普通住院起付標準。在本市一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，參保居民為200元、500元、800元、1200元。年度內(nèi)兩次及以上住院的，起付標準減半。惡性腫瘤、血友病、腎病透析年度內(nèi)只設(shè)一次起付標準。康復(fù)期下轉(zhuǎn)患者免除在接收醫(yī)院的住院起付標準。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象不設(shè)起付標準。
（二）藥品及診療項目。甲類藥、甲類診療費，在本市一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，分別按90%、75%、70%、60%的比例支付。乙類藥、乙類診療費的支付比例，對應(yīng)上述支付標準降5個百分點。
（三）醫(yī)用材料費。使用的國產(chǎn)材料，比照乙類藥標準支付。使用的進口材料，由個人自費10%后比照乙類藥標準支付。
（四）床位費。50元/日以內(nèi)的普通床位費比照甲類藥標準支付，超出標準的由個人自費；ICU床位費按60%比例支付。
（五）緊急搶救費。因危、急、重癥等在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救的醫(yī)療費用按本條第二款、第三款標準支付。
（六）住院期間院外購藥費用由個人自費。
第十三條?終末期腎?。ㄍ肝觯?、血友病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、兒童先天性心臟病、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂等9種重大疾病，由患者申報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，參保居民住院的，按不低于70%比例支付。
終末期腎?。ㄍ肝觯?、血友病的門診治療費用，按不低于70%比例支付。惡性腫瘤（放化療）的門診治療費用，按普通住院標準支付。
第十四條?無第三方承擔責任的意外傷害，其住院醫(yī)療費用按普通住院標準支付。醫(yī)?；鹬Ц兜囊馔鈧ψ≡嘿M用，計入基本醫(yī)療保險基金支付年度累計。
第十五條?將符合條件的談判藥品納入“雙通道”管理，住院使用“雙通道”藥品的，對應(yīng)普通住院的乙類藥報銷；門診和藥店使用“雙通道”藥品的，按市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)的乙類藥報銷。“雙通道”藥品報銷執(zhí)行相關(guān)管理和支付的規(guī)定。
第十六條?參保人員可享受門診慢性病待遇，須持二級以上醫(yī)療機構(gòu)近兩年的住院病歷申報，經(jīng)評審?fù)ㄟ^并公示后次月享受待遇。對38種慢性病實行限額支付，患有多種慢性病的取最高病種限額標準。
（一）肺結(jié)核、支氣管哮喘、退行性骨關(guān)節(jié)病、高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）、腦梗、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫、新冠肺炎纖維化，每月80元。
（二）慢性腎炎、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病、腰椎間盤疾患、腦出血，每月120元。
（三）強直性脊柱炎、地中海貧血、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性重型肝炎、重癥肌無力、艾滋病、骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血，每月200元。
（四）心臟置換瓣膜（或支架、搭橋、起搏器植入）術(shù)后、腦癱、癌癥、白血病、顱內(nèi)占位性病變、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期，每月260元。
（五）器官移植抗排，每月2000元。
當月的門診慢性病限額費用不可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；享受門診慢性病待遇后，不再享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受門診談判藥品待遇后，當年不再享受同病種門診慢性病待遇。辦理了長居異地備案登記的，憑備案登記地的定點醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)票據(jù)核銷門診慢性病待遇。
第十七條?參保居民在享受基本醫(yī)療保險待遇的同時，享受大病保險待遇。
大病保險基金支付起付標準為個人自付年度累計1.2萬元，超過起付標準的實行分段報銷，自付年度累計1.2－3萬元（含3萬元）、3－10萬元（含10萬元）、10萬元以上的，分別報銷60%、70%、80%。
第十八條?在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付封頂線為15萬元。封頂線以內(nèi)的，既可享受基本醫(yī)療保險待遇，又可享受大病保險待遇。
超過封頂線后，普通住院（含門診視同住院、門診談判藥品）的醫(yī)療費用，執(zhí)行大病保險分段報銷的規(guī)定；普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和第十三條所列的9種重大疾病醫(yī)療費用，執(zhí)行單獨的基本醫(yī)療保險報銷的對應(yīng)標準，報銷的費用在大病保險基金中列支。
第十九條?低收入人口的醫(yī)療待遇執(zhí)行相關(guān)政策。
第二十條?參保居民符合國家生育政策分娩的，其住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，第一胎按500元標準支付生育醫(yī)療費，第二胎、第三胎支付500元生育醫(yī)療費后再補助700元。
第二十一條?居民在集中繳費期參保繳費的，享受居民醫(yī)保待遇時間為次年1月1日至12月31日。在延期繳費期內(nèi)參保繳費的，自繳費次月享受居民醫(yī)保待遇。
新生兒在出生90天內(nèi)登記、繳費的，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；超過90天登記、繳費的，從登記繳費次月開始享受居民醫(yī)保待遇。
第二十二條?本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)個人在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)的，按以下規(guī)定享受醫(yī)保待遇：
（一）職工醫(yī)保停保3個月內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費的，可追溯報銷3個月內(nèi)的居民醫(yī)保待遇；超過3個月以上的，不追溯報銷3個月內(nèi)的醫(yī)療費用，自繳費次月享受居民醫(yī)保待遇。
（二）居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)在就業(yè)單位參加職工醫(yī)保的，參保繳費次日開始享受職工醫(yī)保待遇，中止享受居民醫(yī)保待遇。
（三）應(yīng)享受當年居民醫(yī)保待遇的居民，在就業(yè)單位參加職工醫(yī)保，因辭職或辭退等原因退出職工醫(yī)保的，恢復(fù)居民醫(yī)保待遇，當年不再重復(fù)繳費。
第四章??醫(yī)療管理
第二十三條?參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院前須持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）辦理住院登記，出院時直接結(jié)算醫(yī)療費用。轉(zhuǎn)市外住院的，委托市第一人民醫(yī)院在出院前辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。轉(zhuǎn)診備案手續(xù)須提供社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）、醫(yī)院的診斷證明、檢查資料等。
第二十四條?參保人員轉(zhuǎn)市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院住院的，在醫(yī)院直接結(jié)算醫(yī)療費用；在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院住院、回本市核銷門診慢性病等待遇的，本人墊付醫(yī)療費用后，提供合規(guī)的費用票據(jù)、費用清單、出院小結(jié)等資料原件，最遲于次年年底前到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用，逾期視作本人放棄醫(yī)療費用報銷權(quán)利。
第二十五條?參保人員未按規(guī)定辦理住院登記、轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，個人自費10%后結(jié)算醫(yī)療費用；轉(zhuǎn)診到聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院但自行回本市報銷的，個人自費5%后結(jié)算醫(yī)療費用。
第二十六條?辦理了長居異地備案登記的參保人員，其在備案登記地的醫(yī)療費用比照本市同級醫(yī)療機構(gòu)報銷。
第二十七條?下列費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?
（一）治療項目類：移植的器官源或組織源；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
（二）非疾病治療項目類：各種美容、健美、減肥、增肥、增高項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種不育（孕）癥、胚胎移植等助孕技術(shù)、性功能障礙的診療項目；各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢等；各種預(yù)防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施類：交通費、急救車費、擔架費；取暖費、空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、洗理費、門診煎藥費；膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳）；書刊報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
（四）其他類：在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（急診和搶救除外）；在港、澳、臺及國外發(fā)生的醫(yī)療費用；應(yīng)辦理牌證的機動車交通事故、醫(yī)療事故、第三方承擔責任的意外傷害醫(yī)療費用；自殺、自殘的（精神病除外）；斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的費用。
（五）已有其他保障制度、經(jīng)費渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項目：應(yīng)從工傷保險基金中支付的費用；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；重大疫情災(zāi)情應(yīng)由政府統(tǒng)籌解決的醫(yī)療費用；按有關(guān)規(guī)定不予報銷的其他費用。
第五章??基金管理
第二十八條?醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌、專戶管理、專款專用。市財政部門應(yīng)于每年一季度按居民醫(yī)保實際參保人數(shù)結(jié)算上年度財政補助資金，并及時將國家和省轉(zhuǎn)移支付專項資金劃入醫(yī)?；饘?。
第二十九條?建立醫(yī)?；痫L險雙向預(yù)警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)控制在靜態(tài)支付月數(shù)6－9個月的水平。累計結(jié)余超過10個月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)；累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。
統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率低于5%或累計結(jié)余不足3個月靜態(tài)支付水平，市醫(yī)療保障部門應(yīng)當會同市財政部門提出基金預(yù)警意見，報市人民政府批準后實施。
第三十條?醫(yī)?；饝?yīng)當計算利息。當年籌集的醫(yī)?；鸢椿钇诖婵罾视嬎?；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；歷年結(jié)存的資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第三十一條?醫(yī)?；饦?gòu)成包括：參保居民個人繳納的醫(yī)保費；各級政府的財政補助資金；社會捐助的資金；基金的利息收入；其他應(yīng)納入的資金。
第三十二條??市醫(yī)療保障、財政部門應(yīng)加強醫(yī)?；鹬С龉芾怼Ｈ魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用醫(yī)保基金，不得以任何借口擅自增加支出項目或提高支付標準。
第三十三條?市醫(yī)療保障部門應(yīng)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算，年終編制醫(yī)?；鹉甓葲Q算，接受市財政、審計部門的檢查和監(jiān)督。
第六章相關(guān)責任
第三十四條定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員欺詐、騙取醫(yī)?；鹬С龅模墒嗅t(yī)療保障部門依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》進行處理，直至解除服務(wù)協(xié)議；涉及其他行政部門職責的，提請相關(guān)部門依法處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。
第三十五條參保單位和個人欺詐、騙取醫(yī)保基金的，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和有關(guān)規(guī)定進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。
第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定責令改正；給醫(yī)?；鸹蛘邆€人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任：
（一）未履行醫(yī)保法定職責的；
（二）未將醫(yī)?；鸫嫒胴斦舻模?
（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)保待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)保待遇記錄等醫(yī)保數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
（五）有違反《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)的其他行為的。
第三十七條單位或者個人違反本辦法規(guī)定隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)?；鸹蛘哌`規(guī)投資運營的，由市醫(yī)療保障、財政、審計部門依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。
第七章??附??則
第三十八條?本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十九條?本辦法自2022年4月1日起施行，有效期為5年，市人民政府令第75號同時廢止。原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法施行期間，國家法律法規(guī)和上級政策對醫(yī)療保障有新規(guī)定的，從其規(guī)定。