各縣區(qū)醫(yī)保局，局機關(guān)各科室，局屬各單位：
現(xiàn)將《2022年全市醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。
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馬鞍山醫(yī)療保障局
? ?2022年3月15日
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2022年全市醫(yī)療保障工作要點
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總體要求：堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，不斷提升醫(yī)保治理能力，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，以優(yōu)異成績迎接黨的二十大勝利召開。
一、全面加強黨的建設(shè)
1.強化黨的政治建設(shè)。堅持把學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想作為首要政治任務(wù)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，及時跟進學(xué)習(xí)習(xí)近平重要講話、指示批示精神，及時跟進學(xué)習(xí)貫徹省委、市委決策部署，堅決做到衷心擁護“兩個確立”，忠誠踐行“兩個維護”。完善理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)制度和支部學(xué)習(xí)制度，推動在學(xué)懂、弄通、做實上下功夫。嚴格落實意識形態(tài)工作責(zé)任制，深入推進維護意識形態(tài)安全專項行動，強化微信公眾號、門戶網(wǎng)站、微博等新媒體陣地建設(shè)和管理，確保意識形態(tài)領(lǐng)域安全。跟蹤抓好市委第二巡察組巡察反饋問題的整改，以制度建設(shè)成果鞏固整改成效。開展“兩優(yōu)一先”評選，廣泛開展?fàn)巹?chuàng)學(xué)習(xí)型黨組織、爭做學(xué)習(xí)型黨員活動，舉辦黨員干部主題讀書等活動，大力營造喜迎二十大、歌頌偉大黨、開創(chuàng)新局面的濃厚氛圍。
2.強化黨風(fēng)廉政建設(shè)。認真學(xué)習(xí)《廉潔自律準則》和《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》，牢固樹立政治意識、大局意識、紀律意識、規(guī)矩意識和看齊意識，確保政令暢通。認真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任兩個實施意見，結(jié)合工作實際，著力健全完善責(zé)任分解、責(zé)任考核、倒查追責(zé)工作機制，推動黨風(fēng)廉政建設(shè)有效落實。深入開展機關(guān)廉政文化建設(shè)，加強廉潔從政教育，充分利用正反兩面典型，開展警示教育，讓黨員干部受警醒、明底線、知敬畏，抓好源頭反腐工作。完善廉政風(fēng)險防控機制，加強對權(quán)力運行制約和監(jiān)督，特別加強對醫(yī)保重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)廉政風(fēng)險點的動態(tài)監(jiān)控和對防控措施落實情況的監(jiān)督檢查。嚴格執(zhí)行中央和省委關(guān)于改進作風(fēng)的各項制度規(guī)定，加大正風(fēng)肅紀力度，堅決防止“四風(fēng)”問題反彈回潮，堅決克服為官不為、懶政怠政等不良現(xiàn)象。聚焦不嚴不實問題，持續(xù)用力抓好整改。堅持標(biāo)本兼治，健全完善作風(fēng)建設(shè)長效機制。
二、牢固樹立宗旨意識
3.持續(xù)加強行風(fēng)建設(shè)。圍繞“一改、兩為、五做到”，認真落實省醫(yī)保局“改作風(fēng)、辦實事、優(yōu)環(huán)境”十條措施，以擔(dān)當(dāng)作為、務(wù)實進取、守信知止的作風(fēng)，推動醫(yī)保領(lǐng)域有關(guān)問題整改落實。持續(xù)推進全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，扎實開展“行風(fēng)建設(shè)規(guī)范年”活動，加強醫(yī)保隊伍行風(fēng)教育，健全行風(fēng)建設(shè)專項評價長效機制，繼續(xù)實施“好差評”制度，推進“馬鞍山醫(yī)保云”智能服務(wù)平臺建設(shè)，開展學(xué)習(xí)互查活動，持續(xù)改進醫(yī)保經(jīng)辦工作作風(fēng)。
4.扎實做好信訪工作。嚴格落實定期接訪工作機制，強化日常督查推進，加強和改進信訪考核工作。完善醫(yī)保信訪工作機制，嚴格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)包案機制，落實閱批群眾來信工作制度，專項排查醫(yī)保領(lǐng)域信訪突出問題，認真辦理群眾舉報投訴，著力化解重復(fù)信訪積案。
三、健全完善醫(yī)保制度
5.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。落實農(nóng)村低收入人口分類資助參保政策，確保脫貧人口和防貧監(jiān)測人口應(yīng)保盡保。穩(wěn)妥有序落實鞏固脫貧攻堅過渡期保障政策，做好政策調(diào)整銜接工作，防范化解因病返貧致貧風(fēng)險，減輕參?；颊呔歪t(yī)負擔(dān)，促進農(nóng)民增收。健全醫(yī)療救助對象信息共享機制和防止因病返貧致貧監(jiān)測預(yù)警機制，確保醫(yī)療救助對象應(yīng)救盡救。
6.完善基本醫(yī)保政策制度。落實重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度。整合銜接職工大額醫(yī)療費用補助與職工大病保險制度，嚴格執(zhí)行全省基本醫(yī)保待遇算法與規(guī)則。
7.補齊門診保障短板。落實高血壓、糖尿病門診用藥保障機制與健康管理，推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制建設(shè)，全面改革職工基本醫(yī)保個人賬戶。嚴格執(zhí)行慢特病門診用藥目錄和病種目錄。
四、加強醫(yī)藥服務(wù)管理
8.嚴格執(zhí)行國家新版藥品目錄。嚴格執(zhí)行國家新版藥品目錄，做好相關(guān)藥品調(diào)整及信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫更新工作。按期完成省級原增補藥品消化任務(wù)。落實醫(yī)保目錄內(nèi)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準，配合做好監(jiān)測評估工作。
9.做好國家談判藥品落地工作。落實國家談判藥品“雙通道”管理機制，實現(xiàn)“雙通道”藥店縣域全覆蓋。配合做好國家談判藥品使用監(jiān)測工作，督促定點醫(yī)療機構(gòu)落實談判藥品供應(yīng)主體責(zé)任。
10.支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。將省局認定的醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒等納入醫(yī)保支付范圍。對中藥配方顆粒實施掛網(wǎng)采購、陽光交易。
11.推進多元化支付方式改革。推進DRG醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃，實現(xiàn)市縣全覆蓋。開展醫(yī)保支付方式改革政策培訓(xùn)，落實康復(fù)住院按床日付費政策，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付相關(guān)工作。
12.強化兩定協(xié)議管理。落實《全省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（試行）》簽訂，進一步規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。
13.落實疫情防控相關(guān)費用保障。繼續(xù)落實新冠肺炎救治“兩個確保”，做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，按時完成資金上解、信息報送、費用清算等各項工作。
五、深入推進醫(yī)保改革
14.推進集中帶量采購提速擴面。落實國家和省級集中帶量采購成果，配合省局探索省采耗材擴品、擴圍，完善市級集中帶量采購制度體系，推進集采配套政策落地實施。持續(xù)推進臨床檢驗試劑集采工作。
15.深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。落實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，開展調(diào)價評估，符合調(diào)價條件，觸發(fā)實施調(diào)價。參照省屬公立醫(yī)療機構(gòu)價格標(biāo)準，結(jié)合實際，開展醫(yī)療服務(wù)價格專項或個別調(diào)整。強化部門協(xié)同，加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項目審核及價格核定工作。支持區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展，落實國家及省出臺的醫(yī)療服務(wù)價格支持政策。
六、嚴格監(jiān)管醫(yī)?；?
16.強化監(jiān)督檢查。繼續(xù)常態(tài)化開展監(jiān)督檢查，組織開展縣域之間交叉互查，確保實現(xiàn)日常稽核、自查自糾和抽查復(fù)查“三個全覆蓋”，進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為?？v深推進“三假”專項整治行動，重點整治腫瘤基因檢測、血液透析、醫(yī)保個人賬戶等重點領(lǐng)域存在的“三假”突出問題。開展醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專項檢查，進一步規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦流程，壓實經(jīng)辦審核責(zé)任。進一步完善與公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制，增強打擊欺詐騙保震懾力。
17.推進監(jiān)管方式創(chuàng)新。落實全省智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)安排，構(gòu)建全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師、藥師和參保人員等各類行為主體的信用評價指標(biāo)體系，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。以政府購買服務(wù)的形式引入第三方力量參與監(jiān)管，聘請醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財務(wù)、審計、統(tǒng)計及商業(yè)保險等第三方機構(gòu)及專業(yè)人員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財務(wù)審計等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。
18.提升監(jiān)管能力水平。落實省委編委《關(guān)于完善體制機制系統(tǒng)加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作的意見》，強化基金監(jiān)管職能機構(gòu)建設(shè)，推動建立上下一致、權(quán)責(zé)明晰的基金監(jiān)管執(zhí)法體系。建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制，織密扎牢基金監(jiān)管制度籠子。落實定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為清單，統(tǒng)一檢查內(nèi)容標(biāo)準，規(guī)范監(jiān)督檢查行為。加強基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進一步提升監(jiān)管能力。組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動。
19.加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機制，定期開展基金運行分析。強化轉(zhuǎn)移支付各項資金的績效管理，推進醫(yī)?；鸸芾砜冃гu價。進一步推進醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌，完善基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌實施方案。
七、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)
20.完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。加快構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時限。
21.提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式并行，優(yōu)化實現(xiàn)線上線下一體化公共服務(wù)，推進政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，提高服務(wù)適老化水平。統(tǒng)一“跨省通辦”政務(wù)服務(wù)事項規(guī)則，加強數(shù)據(jù)共享，推進落實參保信息變更、居民醫(yī)保參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。
22.推進異地就醫(yī)直接結(jié)算。進一步優(yōu)化異地就醫(yī)備案管理服務(wù)，探索取消省內(nèi)異地住院、異地門診備案手續(xù)，逐步實現(xiàn)在省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算全覆蓋。擴大門診慢性病跨省直接結(jié)算試點范圍。探索建立“寧博”醫(yī)保一體化免備案試點區(qū)。
23.實現(xiàn)醫(yī)保信息平臺功能。完成醫(yī)保信息平臺各子系統(tǒng)全面落地，實現(xiàn)醫(yī)保信息平臺功能，實施“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”，推行醫(yī)保服務(wù)事項網(wǎng)上辦、掌上辦、“一網(wǎng)通辦”，完善網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急處置機制，建立健全網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)安全防護，確保網(wǎng)絡(luò)安全。
24.落實醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。探索拓展就醫(yī)購藥和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)場景，不斷優(yōu)化應(yīng)用功能，提升應(yīng)用體驗，推進就醫(yī)購藥服務(wù)“一碼通”、醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“一碼辦”。加強國家醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP推廣應(yīng)用。
25.動態(tài)發(fā)布醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準。持續(xù)做好醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和醫(yī)用耗材等醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的動態(tài)更新，及時組織開展貫徹執(zhí)行和跟蹤問效工作。
八、統(tǒng)籌醫(yī)保事業(yè)發(fā)展
26.加強醫(yī)療保障法治建設(shè)。深入推進法治政府建設(shè)，認真落實依法行政工作制度，嚴格按照法定權(quán)限履行職責(zé)。大力開展法治宣傳教育，貫徹落實國家工作人員學(xué)法用法制度，開展憲法民法典等宣傳周活動。做好合法性審查、重大事項專項審查及公平競爭審查工作，認真落實規(guī)范性文件合法性審查等制度。
27.協(xié)同推進長三角醫(yī)保一體化發(fā)展。根據(jù)省局部署，拓展長三角區(qū)域招采聯(lián)動內(nèi)涵。落實長三角醫(yī)保目錄一體化政策，配合開展長三角地區(qū)跨省聯(lián)合檢查。
28.加大醫(yī)療保障宣傳力度。加強宣傳陣地建設(shè)，繼續(xù)開展“醫(yī)保大講堂”活動，加強醫(yī)保政策宣傳解讀。加強輿情監(jiān)測、引導(dǎo)和應(yīng)對，?提升政務(wù)公開規(guī)范化水平，規(guī)范政務(wù)信息報送管理，及時回應(yīng)社會關(guān)切。