各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，泰安高新區(qū)、泰山景區(qū)、泰安旅游經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、徂汶景區(qū)醫(yī)療保障工作部門，各長期護理保險定點服務機構(gòu)：
現(xiàn)將《泰安市長期護理保險機構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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泰安市醫(yī)療保障局
????????????????????????????????2022年3月8日
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泰安市長期護理保險服務機構(gòu)管理辦法
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第一條 ?為規(guī)范完善我市長期護理保險定點護理服務機構(gòu)服務管理，提高定點護理服務機構(gòu)服務水平，滿足多元化護理服務需求，促進長期護理保險（以下稱護理保險）健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、山東省醫(yī)療保障局《關(guān)于改革完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見（試行）》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕85號）、《泰安市關(guān)于完善泰安市長期護理保險制度有關(guān)問題的通知》（泰醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 ?本辦法所稱定點護理服務機構(gòu)（以下簡稱定點護理機構(gòu)），是指在本市行政區(qū)域內(nèi)依法批準設(shè)立、獨立登記，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，為失能失智參保人員提供醫(yī)療護理和生活照料等服務的機構(gòu)。
第三條 ?市醫(yī)療保障行政部門負責制定定點護理機構(gòu)管理辦法，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責受理符合條件的護理服務機構(gòu)的定點申請，對定點護理機構(gòu)的護理服務進行協(xié)議管理、監(jiān)督、考核。
第四條 ?定點醫(yī)療機構(gòu)申請為機構(gòu)護理定點機構(gòu)的，應具備以下條件：
（一）屬于基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)；設(shè)立長期護理專區(qū)，床位數(shù)不少于20張；具備護理基礎(chǔ)硬件設(shè)備和服務能力，護床比不低于1:4；具備獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、護士和規(guī)范化護理培訓的護理員；
（二）信息系統(tǒng)能夠滿足長期護理保險信息化要求；
（三）從申請之日起，近一年內(nèi)無行政管理部門處理或行政處罰記錄；
第五條 ?養(yǎng)老機構(gòu)（護理院）申請成為機構(gòu)護理定點機構(gòu)，應具備以下條件：
（一）具有行政審批服務局頒發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》以及縣級民政部門備案證明；
（二）信息系統(tǒng)能夠滿足長期護理保險信息化要求；
（三）從申請之日起，近一年內(nèi)無行政管理部門處理或行政處罰記錄。
（四）設(shè)立長期護理專區(qū)；具備護理基礎(chǔ)硬件設(shè)備和服務能力，床位數(shù)不少于20張；具備獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、護士和規(guī)范化護理培訓的護理員；護床比不低于1:4；
養(yǎng)老機構(gòu)（護理院）只具備護理服務條件，無內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)的，須就近與至少一家定點醫(yī)療機構(gòu)（指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）簽訂合作服務協(xié)議，聯(lián)合提供長期護理保險服務。
第六條 ?基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、護理站、社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務站符合以下條件，可申請成為居家護理定點機構(gòu)。
（一）已經(jīng)取得基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)資格；護理站已取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或為機構(gòu)護理定點機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》載明的主要執(zhí)業(yè)地址之外的其他執(zhí)業(yè)地址，業(yè)務范圍包括全科、內(nèi)科、中醫(yī)、護理；具備條件的社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務站，按照護理站標準取得護理站資格并開展醫(yī)療護理和生活照料服務；具備護理服務條件，能夠提供我市確定的居家護理服務項目，但無內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)無法提供醫(yī)療護理服務的社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務站，須就近與定點醫(yī)療機構(gòu)（指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）簽訂合作服務協(xié)議。
（二）至少配備2名執(zhí)業(yè)護士、1名康復治療師、2名護理員；
（三）已成為機構(gòu)護理定點機構(gòu)的也可申請同時承擔居家護理服務。
第七條 ?符合條件并愿意承擔長期護理保險服務的機構(gòu)，可向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或其委托經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，申請時須提供以下資料：
（一）《泰安市長期護理保險定點護理機構(gòu)申請表》；
（二）提供相關(guān)材料副本及復印件；
1、醫(yī)療機構(gòu)應提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件；已成為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的可提供與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議。
2、養(yǎng)老機構(gòu)應提供行政審批服務局頒發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》副本及復印件，以及縣級民政部門出具的養(yǎng)老機構(gòu)備案證明加蓋公章的復印件。有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的，提供內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；無醫(yī)療資質(zhì)的提供與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合作服務協(xié)議原件及復印件。
3、護理站應提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件，行政審批部門頒發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》加蓋公章的復印件。社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務站符合條件申請了護理站的按護理站要求報送，其他的應提供行政審批服務局頒發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本及復印件，有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的，提供內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，無醫(yī)療資質(zhì)的提供與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合作服務協(xié)議原件及復印件。
4、護理專區(qū)的醫(yī)生、護士、護理員、護工人員花名冊。醫(yī)生、護士需提供資格證書和執(zhí)業(yè)證書原件及復印件，護理員培訓情況說明。
5、業(yè)務用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復印件，業(yè)務用房的有效使用期限不少于二年。
（三）申請前一年內(nèi)未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書；
（四）護理服務收費價格清單；
（五）計算機等硬件設(shè)備情況；
（六）其他有關(guān)資料。
第八條 ?申報承擔失智人員護理的服務機構(gòu)除上傳以上材料外，還需提供：
（一）“失智專區(qū)”布局及封閉管理有關(guān)情況的電子照片；
（二）開展失智護理業(yè)務的時間、規(guī)模、團隊建設(shè)、護理特色、護理服務收費、床位設(shè)置等情況簡介。
第九條 ?醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地原則，受理各類機構(gòu)申請。申請資料齊全且符合規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托的第三方機構(gòu)應5個工作日內(nèi)予以受理。申請資料不齊全或不符合規(guī)定的，應在5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請單位需要補齊資料，申請單位應當在10個工作日內(nèi)補正，逾期視作放棄申請。
第十條 ?申請機構(gòu)有下列情形之一的，不符合定點護理機構(gòu)簽約條件。
1、發(fā)生嚴重違規(guī)行為，受到醫(yī)保、人社、衛(wèi)健、民政、市場監(jiān)管等部門的處罰（處理）不滿一年的；
2、申請資料不全或提供虛假材料的；
3、受到舉報投訴經(jīng)核實后情況屬實的。
第十一條 ?醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照下列程序確定定點護理服務機構(gòu)：
（一）審核?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申辦單位提交的材料進行審核，可以聘請有關(guān)專家參與或委托第三方機構(gòu)進行護理機構(gòu)的審核評定工作。
（二）評估?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織實施對服務機構(gòu)定點申請的評估工作。評估內(nèi)容包括社保信息系統(tǒng)核查、函詢相關(guān)部門意見等，必要時對醫(yī)療機構(gòu)軟硬件設(shè)施、規(guī)章制度建設(shè)、護理服務開展、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況進行現(xiàn)場查驗。定點要綜合考慮長期護理保險總體布局規(guī)劃、業(yè)務需要、失能失智人員需求、衛(wèi)生資源利用情況，結(jié)合其服務能力、服務質(zhì)量、服務人群和收費等情況進行確定。對評估未達到規(guī)定條件的申請機構(gòu)，應告知其評估未通過的原因。
（三）公示。根據(jù)評估情況，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過官方網(wǎng)站對擬簽約定點護理機構(gòu)名單進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監(jiān)督。
（四）簽約?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對經(jīng)公示無異議的定點護理機構(gòu)，簽訂服務協(xié)議并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一在信息系統(tǒng)中維護。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案的定點護理機構(gòu)，全市通用，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員需求，均可與其簽訂服務協(xié)議，實行協(xié)議管理。
（五）公布。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時將簽約的定點護理服務機構(gòu)名單向社會公布。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在受理后20個工作日內(nèi)完成評估、公示、簽約、公布等工作。
第十二條 ?實行定點護理機構(gòu)內(nèi)控管理。
1、定點護理機構(gòu)安排專人負責護理保險業(yè)務管理工作，應有與承擔業(yè)務相適應的辦公場所和明顯標識，要組織開展長期護理保險政策和業(yè)務培訓工作，按管理要求建立各項規(guī)章制度，為符合條件的長期護理保險參保人員提供優(yōu)質(zhì)的護理服務。
2、定點護理機構(gòu)應根據(jù)管理和服務能力，合理安排和承接護理保險業(yè)務，確保護理服務質(zhì)量，人員、設(shè)施、設(shè)備等應與服務數(shù)量和質(zhì)量相匹配。
3、定點護理機構(gòu)應規(guī)范收費管理，在本機構(gòu)顯要位置公示服務項目及收費標準，按規(guī)定在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的信息平臺發(fā)布并更新，護理服務項目收費漲幅應與我市GDP增幅相適應。
4、定點護理服務機構(gòu)應按醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的要求做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)和智能監(jiān)控系統(tǒng)對接，按統(tǒng)一部署要求配備和使用智能終端、視頻監(jiān)控系統(tǒng)，加強藥品、財務、從業(yè)人員及結(jié)算等信息管理工作，自覺接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理。
5、定點護理服務機構(gòu)應嚴格執(zhí)行護理保險有關(guān)規(guī)定，嚴格履行服務協(xié)議，建立健全護理服務、財務會計、藥品等管理制度。加強業(yè)務培訓，提高護理服務水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務。應逐步建立包含醫(yī)療、護理、生活照料、康復、精神慰藉、臨終關(guān)懷等多種服務的專業(yè)護理團隊，為參保人提供整合式護理服務。
6、定點護理機構(gòu)根據(jù)參保人實際需求，制定護理計劃并監(jiān)督計劃落實，按規(guī)定使用音視頻記錄、服務軌跡定位和生物識別等管理手段。醫(yī)生、護士、護理員等護理人員提供上門服務時，應使用護理保險移動終端APP如實上傳服務時長及服務內(nèi)容，服務結(jié)束后由參保人或家屬確認。
7、定點護理機構(gòu)應配備具有相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、護士和護工人員，建立定點護理機構(gòu)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士等備案管理制度，實行持證上崗、定崗管理，保證醫(yī)療護理服務質(zhì)量；發(fā)生變更或增減等情況時，應在30日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
8、定點護理機構(gòu)分立或設(shè)立分支機構(gòu)的，分立后的機構(gòu)或分支機構(gòu)均應當作為新增定點護理機構(gòu)重新申請。
第十三條 ?定點護理機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，協(xié)議中應明確雙方的責任、權(quán)利和義務。定點護理機構(gòu)應嚴格履行服務協(xié)議的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)長期護理保險政策和經(jīng)辦管理的需要及時補充和完善。
第十四條 ?醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托的第三方機構(gòu)對定點護理服務機構(gòu)執(zhí)行護理保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況進行管理和監(jiān)督。根據(jù)長期護理保險相關(guān)規(guī)定及服務協(xié)議約定，采取實地稽核、書面稽核、約談等方式，開展日?；?、專項稽核和舉報稽核等監(jiān)督檢查工作，并拓寬監(jiān)督途徑，創(chuàng)新監(jiān)管方式，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并嚴肅查處。定點護理機構(gòu)及相關(guān)人員應予配合，如實提供監(jiān)督檢查所需材料。
第十五條 ?定點護理機構(gòu)有下列情形之一的，視情節(jié)給予通報批評、暫停結(jié)算等處理。
1、拒絕、阻撓長期護理保險必要的實地稽核、檢查；
2、因違反長期護理保險規(guī)定被審計部門、監(jiān)督部門通報，造成惡劣影響的；
3、其他違反長期護理保險政策規(guī)定的。
第十六條 ?定點護理機構(gòu)有下列情形之一的，解除服務協(xié)議。因違法違規(guī)被解除服務協(xié)議的，2年內(nèi)不再簽訂服務協(xié)議。違規(guī)行為情節(jié)嚴重的醫(yī)師、護士，2年內(nèi)不得從事泰安市范圍內(nèi)長期護理保險服務工作。
1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》、
《組織機構(gòu)代碼證》或《營業(yè)執(zhí)照》等證件任何一個注銷、被吊銷、停業(yè)、年檢不合格、過期失效的；
2、偽造財務票據(jù)、憑證等騙取長期護理保險基金的；
3、虛記護理服務費用，傳輸虛假數(shù)據(jù)造成基金損失的；
4、因經(jīng)營環(huán)境改變無法繼續(xù)為參保人員提供服務；
5、被衛(wèi)健、民政等行業(yè)主管部門處罰取消資質(zhì)的；
6、對違法違規(guī)情節(jié)嚴重或本年度內(nèi)發(fā)生兩次被處以暫停結(jié)算的；
7、其他違法違規(guī)套取基金、篡改結(jié)算數(shù)據(jù)、出現(xiàn)重大安全事故等行為。
第十七條 ?醫(yī)療保障行政部門要加強行政監(jiān)督，通過調(diào)查、抽查等多種方式對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點護理服務機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障政策法規(guī)、履行服務協(xié)議等情況，進行監(jiān)督檢查，依法依規(guī)嚴厲查處各種違法違規(guī)行為。
第十八條 ?本辦法自公布之日起實施。在本辦法實施前已承擔長期護理保險業(yè)務的定點護理服務機構(gòu)，其定點資格繼續(xù)有效，但應當符合本辦法規(guī)定的人員配備、床位設(shè)置等條件，并遵守相關(guān)規(guī)定。
第十九條 ?本辦法實施后，前期文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
相關(guān)解讀：關(guān)于印發(fā)《泰安市長期護理保險機構(gòu)管理辦法》的通知政策解讀
相關(guān)解讀：【圖解政策】泰安市長期護理保險機構(gòu)管理辦法