各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財(cái)政局，全市各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
現(xiàn)將《孝感市按病種分值付費(fèi)(DIP)實(shí)施方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)各相關(guān)部門(mén)務(wù)必高度重視，密切協(xié)調(diào)配合，抓好工作落實(shí)。
孝感市醫(yī)療保障局???????????? 孝感市衛(wèi)生健康委
孝感市財(cái)政局
2022年3月18日
孝感市按病種分值付費(fèi)( DIP )實(shí)施方案（試行）
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)DRG、DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）和《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)方案的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號(hào)），進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，探索建立適合醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的按病種分值付費(fèi)體系（以下簡(jiǎn)稱(chēng)DIP），結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，落實(shí)“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”的工作要求，學(xué)習(xí)借鑒DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市的有效做法，逐步建立區(qū)域統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制，維護(hù)參保人員權(quán)益，提高基金使用效率，推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
（二）基本原則。在實(shí)際工作中，DIP付費(fèi)工作應(yīng)堅(jiān)持以下四個(gè)方面的原則：
1、堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；
2、堅(jiān)持客觀公正、公開(kāi)透明、規(guī)范操作的原則；
3、堅(jiān)持先行試點(diǎn)、分步實(shí)施、逐步推行的原則；
4、堅(jiān)持科學(xué)測(cè)算、專(zhuān)家評(píng)審、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則。
二、主要內(nèi)容
按照國(guó)家醫(yī)保局“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)施運(yùn)行”三步走的工作安排和統(tǒng)一部署，穩(wěn)妥推進(jìn)改革相關(guān)工作。本方案自2022年4月1日起，根據(jù)各地DIP工作成熟度，分步實(shí)施、逐步推行；2023年1月1日全面施行。
（一）基礎(chǔ)建設(shè)
1、成立孝感市DIP支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組及其工作專(zhuān)班，確定技術(shù)支持公司。
2、完成全市區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集工作。對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行DIP專(zhuān)項(xiàng)集中培訓(xùn)。
3、以國(guó)家統(tǒng)一的分組器為基礎(chǔ)，根據(jù)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)別、級(jí)別、專(zhuān)科特色以及就診人群等特點(diǎn)，對(duì)分組器進(jìn)行本地化調(diào)整，建立孝感版的DIP分組平臺(tái)，確定病種目錄庫(kù)、病種分值及醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。同時(shí)，對(duì)近三年的數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬運(yùn)行，并與當(dāng)年基金收支進(jìn)行校對(duì)性分析。
4、建立DIP信息采集平臺(tái)。根據(jù)國(guó)家最新標(biāo)準(zhǔn)制定病案首頁(yè)相關(guān)信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷及編碼、手術(shù)名稱(chēng)及編碼、主要治療方式等。
5、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)做好HIS系統(tǒng)改造工作，按標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)病案首頁(yè)及電子病歷信息。
6、組織全市區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理培訓(xùn)。
7、開(kāi)展數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估。組織專(zhuān)家對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要求醫(yī)院進(jìn)行修改完善，提高醫(yī)院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。對(duì)上傳的信息進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的上傳信息要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)修改，確保上傳信息的標(biāo)準(zhǔn)化、完整度和準(zhǔn)確性。
8、所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用疾病手術(shù)編碼和住院病案首頁(yè)。全面落實(shí)《醫(yī)療保障疾病診斷分類(lèi)及代碼》、《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類(lèi)與編碼》、《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào))等文件規(guī)定，規(guī)范填寫(xiě)住院病案首頁(yè)，客觀反映住院期間診療信息。同時(shí)，做好HIS和病案系統(tǒng)的改造工作，實(shí)現(xiàn)病歷資料等數(shù)據(jù)及時(shí)規(guī)范上傳。
(二)模擬運(yùn)行
1、運(yùn)用孝感版DIP分組器對(duì)不同類(lèi)別、級(jí)別、專(zhuān)科特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、測(cè)算。測(cè)算指標(biāo)包括：各診斷相關(guān)組的權(quán)重、就診人次、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、平均住院日、中低風(fēng)險(xiǎn)組院內(nèi)死亡率等。
2、擬定出臺(tái)按DIP預(yù)算管理實(shí)施方案。根據(jù)我市前三年總額收支情況和年度基金收入情況模擬運(yùn)行DIP，結(jié)合各醫(yī)院各疾病診斷組費(fèi)用情況和占比，確定各醫(yī)院的年度付費(fèi)預(yù)算指標(biāo)。組織專(zhuān)家對(duì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，確定DIP付費(fèi)病種組和各組支付標(biāo)準(zhǔn)。
3、建立DIP監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)。
4、建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、完善付費(fèi)管理體系。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取先預(yù)付，年終再按DIP相關(guān)方案進(jìn)行清算。
5、完成醫(yī)保、衛(wèi)健信息互通，將全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院)的信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，并完成系統(tǒng)對(duì)接工作。
6、將DIP運(yùn)行情況及服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，作為年終清算的重要依據(jù)，做好年度清算工作。
(三)實(shí)際付費(fèi)
DIP正式上線(xiàn)投入運(yùn)行,不斷完善DIP付費(fèi)體系制度，并在全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行DIP付費(fèi)。
三、組織保障
采取統(tǒng)一部署、分類(lèi)分階段推進(jìn)實(shí)施，先期在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)，逐步推行到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)有關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)療保障支付方式改革的重要性，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)、統(tǒng)籌兼顧、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)推進(jìn)DIP支付方式改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。成立孝感市按病種分值付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在孝感市醫(yī)療保障局，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。
(二)明確部門(mén)職責(zé)。醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)DIP支付方式改革，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作。醫(yī)療保障部門(mén)是DIP工作推進(jìn)的主體責(zé)任單位，負(fù)責(zé)建立全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、建立DIP病種目錄庫(kù)、確定病種分值點(diǎn)值、測(cè)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，統(tǒng)籌監(jiān)督指導(dǎo)等具體工作。衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生行政監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)審核并匯總編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、基金撥付和基金監(jiān)管工作。
(三)加強(qiáng)督促考核。各地各單位要按照推進(jìn)節(jié)點(diǎn)，及時(shí)開(kāi)展效果評(píng)估，通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)DIP支付方式改革進(jìn)程中存在的問(wèn)題，并予以完善。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。妥善做好DIP支付方式改革工作的全面銜接，防止出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。同時(shí)建立工作監(jiān)督考核機(jī)制，將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作配合情況列入年度考核范圍，與年終績(jī)效、醫(yī)保結(jié)算掛鉤。
(四)強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)各方參與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。定期公布DIP支付方式改革工作的進(jìn)展和成效，主動(dòng)接受新聞媒體和社會(huì)各界的監(jiān)督，及時(shí)解答社會(huì)各界關(guān)心的問(wèn)題，為DIP支付方式改革營(yíng)造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。