為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保╅T診保障力度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（閩政辦〔2022〕2號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，在我市現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全和完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要政策措施
（一）完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。在我市開展公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，全面實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，調(diào)整我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策，進(jìn)一步提高保障水平。年度起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為700元，年度最高支付限額調(diào)整為17000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，其中在職人員支付比例為75%、退休人員支付比例為80%，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付比例分別再增加10個(gè)百分點(diǎn)。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的國(guó)家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌起付線累計(jì)）。原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。職工生育產(chǎn)前檢查（含保胎和先兆流產(chǎn)）納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。
（二）調(diào)整職工醫(yī)保門診特殊病種。我市職工醫(yī)保門診特殊病種種類按照全省統(tǒng)一的29個(gè)職工醫(yī)保門診特殊病種種類設(shè)定（見附件）。門診特殊病種參照住院管理和支付，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，年度最高支付限額與住院合并計(jì)算（高血壓、糖尿病病種單列，計(jì)入起付線累計(jì)，年度最高支付限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例參照職工醫(yī)保住院待遇設(shè)定。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的國(guó)家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計(jì)入門診特殊病種起付線累計(jì)）。
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)保持相對(duì)固定。2024年起，涉及調(diào)整普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)的事項(xiàng)，由省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門研究確定，我市按照省級(jí)規(guī)定貫徹執(zhí)行。
（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入金額按我市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
（四）設(shè)置政策調(diào)整過渡期。個(gè)人賬戶劃撥和門診待遇政策逐步調(diào)整，聯(lián)動(dòng)實(shí)施，2023年底實(shí)現(xiàn)省定改革目標(biāo)。
1.個(gè)人賬戶劃撥調(diào)整。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半劃入，2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員2022年3月起按降低1個(gè)百分點(diǎn)的比例減少個(gè)人賬戶劃撥，2023年底前改為按定額劃入。
2.門診待遇調(diào)整。我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇調(diào)整從文件印發(fā)之日起執(zhí)行。
（五）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
三、完善配套機(jī)制
（一）優(yōu)化管理服務(wù)。完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，并規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（三）完善付費(fèi)機(jī)制。建立并完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，積極探索門診付費(fèi)與區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額控制和按病種分值付費(fèi)相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，探索按病種分值付費(fèi);對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格適宜的藥品。
四、相關(guān)工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各級(jí)各有關(guān)部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。
（二）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各級(jí)各有關(guān)部門要按照本實(shí)施方案，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，結(jié)合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，落實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
（三）注重宣傳引導(dǎo)。各級(jí)各有關(guān)部門要充分利用各種媒體，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制定更加公平更可持續(xù)的重要作用，引導(dǎo)參保人員正確認(rèn)識(shí)增強(qiáng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
（四）加強(qiáng)基金監(jiān)管。要密切關(guān)注政策實(shí)施后職工門診基金支出增長(zhǎng)情況，做好監(jiān)測(cè)預(yù)警，適時(shí)開展職工醫(yī)保門診基金使用稽查稽核，杜絕門診費(fèi)用違規(guī)報(bào)銷，對(duì)發(fā)現(xiàn)欺詐騙保、違規(guī)行為的依法依規(guī)查處，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。
本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行，有效期十年，由莆田市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
附件：職工醫(yī)保門診特殊病種表
附件：
職工醫(yī)保門診特殊病種表