魯醫(yī)保發(fā)〔2025〕40號
各市醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保險事業(yè)中心、省醫(yī)療保險基金稽核中心、勝利油田醫(yī)療保險管理服務(wù)中心：
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號）及《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》（魯醫(yī)保發(fā)〔2024〕53號）等文件精神，為統(tǒng)一規(guī)范全省醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，經(jīng)組織專家評審并報國家醫(yī)保局備案等程序，省醫(yī)療保障局制定了《山東省基本醫(yī)療保險、生育保險醫(yī)用耗材目錄（2025版）》（以下簡稱《醫(yī)用耗材目錄》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，并就有關(guān)事項通知如下。
一、適用范圍?！夺t(yī)用耗材目錄》適用于我省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及生育保險的全體參保人員。目錄所列醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準注冊或備案、可單獨收費，并具備國家醫(yī)保局統(tǒng)一分類與代碼的醫(yī)用耗材。本目錄是醫(yī)保基金（含生育保險，下同）支付相關(guān)醫(yī)用耗材費用及實施管理的基本政策依據(jù)。
二、目錄構(gòu)成。《醫(yī)用耗材目錄》實行“準入法”管理，以國家醫(yī)保局醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，采用“三級分類+醫(yī)保通用名”（10位碼）管理，內(nèi)容具體由醫(yī)用耗材分類代碼、一級分類、二級分類、三級分類、備注（限定支付范圍）等信息構(gòu)成，共計納入醫(yī)用耗材733項?！皞渥ⅰ毙畔ⅲ侵笇τ跈趦?nèi)所標注的醫(yī)用耗材，參保人員使用時必須符合規(guī)定的限定情形，并具備相應的臨床指征與診斷依據(jù)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用方可由基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付。
三、目錄執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)要嚴格執(zhí)行《醫(yī)用耗材目錄》，不得擅自調(diào)整支付范圍。對于目錄內(nèi)醫(yī)用耗材，其個人先行自付比例由各統(tǒng)籌區(qū)按有關(guān)規(guī)定制定。各統(tǒng)籌區(qū)可結(jié)合醫(yī)?；鹬文芰团R床使用需求等因素，合理設(shè)定醫(yī)保支付限額。支付限額以內(nèi)的費用,由基本醫(yī)保基金按規(guī)定支付；超出最高支付限額的部分，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
四、目錄維護。各統(tǒng)籌區(qū)應嚴格落實國家醫(yī)保局醫(yī)用耗材分類與代碼，及時做好《醫(yī)用耗材目錄》信息維護，指導定點醫(yī)療機構(gòu)做好對照映射，確保目錄平穩(wěn)切換，及時落地實施。
五、監(jiān)測監(jiān)管。各統(tǒng)籌區(qū)應將《醫(yī)用耗材目錄》執(zhí)行情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理和績效考核范圍。依托智能監(jiān)控系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析，建立健全醫(yī)用耗材使用、結(jié)算全流程審核監(jiān)管機制，對發(fā)現(xiàn)的違法、違規(guī)使用醫(yī)保基金情形按規(guī)定嚴肅處理。
本通知自2026年4月1日起正式施行。對前期已納入各統(tǒng)籌區(qū)基金支付范圍但未列入本目錄支付范圍的醫(yī)用耗材，設(shè)置過渡期至2027年12月31日，過渡期內(nèi)基金可繼續(xù)按統(tǒng)籌區(qū)原規(guī)定支付。過渡期結(jié)束后，全省執(zhí)行統(tǒng)一目錄。期間如國家醫(yī)療保障局政策調(diào)整，從其規(guī)定。執(zhí)行中如遇重大問題，請及時向省醫(yī)療保障局報告。
山東省醫(yī)療保障局
2025年12月26日